Cirurgia Bariátrica e Metabólica

A CIRURGIA

A cirurgia bariátrica e metabólica – também conhecida como cirurgia da obesidade, ou, popularmente, redução de estômago – reúne técnicas com respaldo científico destinadas ao tratamento da obesidade e das doenças associadas ao excesso de gordura corporal ou agravadas por ele. O conceito metabólico foi incorporado há cerca de seis anos pela importância que a cirurgia adquiriu no tratamento de doenças causadas, agravadas ou cujo tratamento/controle é dificultado pelo excesso de peso ou facilitado pela perda de peso – como o diabetes e a hipertensão –, também chamadas de comorbidades.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

São aprovadas no Brasil quatro modalidades diferentes de cirurgia bariátrica e metabólica (além do balão intragástrico, que não é considerado cirúrgico):

• Bypass gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”)

Estudado desde a década de 60, o bypass gástrico é a técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas, devido a sua segurança e, principalmente, sua eficácia. O paciente submetido à cirurgia perde de 40% a 45% do peso inicial.

Nesse procedimento misto, é feito o grampeamento de parte do estômago, que reduz o espaço para o alimento, e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome. Essa somatória entre menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e outras doenças, como a hipertensão arterial.

Uma curiosidade: a costura do intestino que foi desviado fica com formato parecido com a letra Y, daí a origem do nome. Roux é o sobrenome do cirurgião que criou a técnica.

• Banda gástrica ajustável

Criada em 1984 e trazida ao Brasil em 1996, a banda gástrica ajustável representa 5% dos procedimentos realizados no País. Apesar de não promover mudanças na produção de hormônios como o bypass, essa técnica é bastante segura e eficaz na redução de peso (20% a 30% do peso inicial), o que também ajuda no tratamento do diabetes. Instala-se anel de silicone inflável ajustável ao redor do estômago, que aperta mais ou menos o órgão, tornando possível controlar o esvaziamento do estômago.

• Gastrectomia vertical 

Nesse procedimento, o estômago é transformado em um tubo, com capacidade de 80 a 100 mililitros (ml). Essa intervenção provoca boa perda de peso, comparável à do bypass gástrico e maior que a proporcionada pela banda gástrica ajustável.  É um procedimento relativamente novo, praticado desde o início dos anos 2000. Tem boa eficácia sobre o controle da hipertensão e de doenças dos lípides (colesterol e triglicérides).

• Duodenal Switch

É a associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal. Nessa cirurgia, 85% do estômago são retirados, porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia de esvaziamento são mantidas. O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. Criada em 1978, a técnica corresponde a 5% dos procedimentos e leva à perda de 40% a 50% do peso inicial.

• Terapia auxiliar - Balão intragástrico
Reconhecido como terapia auxiliar para preparo pré-operatório, trata-se de um procedimento não cirúrgico, realizado por endoscopia para o implante de prótese de silicone, visando diminuir a capacidade gástrica e provocar saciedade. O balão é preenchido com 500 ml do líquido azul de metileno, que, em caso de vazamento ou rompimento, será expelido na cor azul pela urina.

O paciente fica com o balão por um período médio de seis meses. É indicado para pacientes com sobrepeso ou no pré-operatório de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50 kg/m²).

TIPOS DE CIRURGIA

As cirurgias diferenciam-se pelo mecanismo de funcionamento. Existem três procedimentos básicos da cirurgia bariátrica e metabólica, que podem ser feitos por abordagem aberta ou por videolaparoscopia (menos invasiva e mais confortável ao paciente):

• restritivos – que diminuem a quantidade de alimentos que o estômago é capaz de comportar.

• disabsortivos – que reduzem a capacidade de absorção do intestino.

• técnicas mistas – com pequeno grau de restrição e desvio curto do intestino com discreta má absorção de alimentos. 

POR QUE FAZER

Os benefícios da cirurgia bariátrica e metabólica são perda de peso, remissão das doenças associadas à obesidade (como diabetes e hipertensão), diminuição do risco de mortalidade, aumento da longevidade e melhoria na qualidade de vida. Os riscos são os mesmos de outras cirurgias abdominais. Por essa razão, deve ser feita em hospital com estrutura adequada e por médicos associados à SBCBM que pratiquem os procedimentos regulamentados pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

QUANDO FAZER

A primeira recomendação para o tratamento da obesidade é a adoção de hábitos saudáveis, como dieta leve e exercícios físicos regulares. Em seguida, tenta-se controlar a doença por meio de remédios, os conhecidos emagrecedores. Quando o médico e o paciente se convencem de que se esgotou a tentativa de tratar a obesidade exclusivamente pela mudança do estilo de vida, uma das alternativas mais eficazes é recorrer à cirurgia bariátrica e metabólica.

QUEM PODE FAZER

Conforme os preceitos médicos, a indicação cirúrgica deve ser decidida sob a análise de três critérios: IMC, idade e tempo da doença.

Em relação ao índice de massa corpórea (IMC)

•  IMC acima de 40 kg/m² , independentemente da presença de comorbidades.

•  IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades.

• IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença. É também obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um endocrinologista.

Em relação à idade

•  Abaixo de 16 anos: exceto em caso de síndrome genética, quando a indicação é unânime, o Consenso Bariátrico recomenda que, nessa faixa etária, os riscos sejam avaliados por cirurgião e equipe multidisciplinar.  A operação deve ser consentida pela família ou responsável legal e estes devem acompanhar o paciente no período de recuperação.

•  Entre 16 e 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família ou o responsável pelo paciente e a equipe multidisciplinar.

•  Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade.

•  Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.

Em relação ao tempo da doença

Apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos dois anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios. Além disso, ter tido insucesso ou recidiva do peso, verificados por meio de dados colhidos do histórico clínico do paciente.

CONTRAINDICAÇÕES

As situações abaixo configuram condições adversas à realização de procedimentos cirúrgicos para o controle da obesidade:

• limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;

• quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; no entanto, quadros psiquiátricos graves sob controle não são contraindicativos à cirurgia;

• doenças genéticas.

PRÉ-OPERATÓRIO

• O preparo pré-operatório otimiza a segurança e os resultados da cirurgia bariátrica e metabólica. Solicita-se ao paciente que se esforce para perder um pouco de peso antes da cirurgia, pois alguns quilos a menos podem oferecer melhores condições à anestesia geral e à operação.

• Nessa fase, também é obrigatório o preenchimento do documento Consentimento Informado, no qual o paciente reconhece estar devidamente informado sobre os benefícios e riscos da cirurgia.

• No pré-operatório, o paciente deve realizar uma série de exames, como endoscopia digestiva, ultrassom abdominal e exames laboratoriais, além de passar em consulta com os profissionais obrigatórios: cirurgião, cardiologista, psiquiatra, fisioterapeuta,psicólogo e nutricionista.

PÓS-OPERATÓRIO

•  O paciente deve fazer consultas e exames laboratoriais periódicos no pós-operatório, conforme o tipo de cirurgia e as rotinas estabelecidas pela equipe responsável. Em caso de comorbidades, elas devem ser acompanhadas por profissionais especialistas nessas doenças.

•  No pós-operatório, recomenda-se ao paciente atividade física e complemento vitamínico. E, nas operações abertas, recomenda-se ainda o uso da faixa abdominal.

• Embora muito raramente, a cirurgia pode gerar complicações, como infecções, tromboembolismo (entupimento de vasos sanguíneos), deiscências (separações) de suturas, fístulas (desprendimento de grampos), obstrução intestinal, hérnia no local do corte, abscessos (infecções internas) e pneumonia. Além disso, sintomas gastrointestinais podem aparecer após a refeição. Os pacientes predispostos a esses efeitos colaterais devem observar certos cuidados, como reduzir o consumo de carboidratos, comer mais vezes ao dia – pequenas quantidades –, e evitar a ingestão de líquidos durante as refeições. 

•  Pacientes submetidos à cirurgia de duodenal switch podem apresentar reações no pós-operatório, como desnutrição, fezes de forte odor e diarreias, pois essa é uma operação que privilegia a má absorção de alimentos.

MITOS E VERDADES

Em um ano de pós-operatório, o paciente normalmente engorda.
Mito.
Na maioria dos casos, o ganho de peso ocorre quando o paciente não assume hábitos saudáveis, como a adoção de dieta menos calórica e mais nutritiva e a prática de exercícios físicos regulares.

Perde-se mais peso nos primeiros seis meses.
Verdade.
A perda mais significativa de peso ocorre nos primeiros seis meses. Daí a importância de o paciente seguir com disciplina as recomendações médicas nessa primeira etapa do pós-operatório.

Quem faz a cirurgia bariátrica fica propenso a alcoolismo, uso de drogas ou comportamento compulsivo para compras.
Mito.
Não existe nenhuma evidência científica de que, no pós-operatório, o paciente comece a ter tendência ao alcoolismo ou ao uso de drogas. Quanto à compulsão por compras, pode-se evitar um comportamento desse tipo por meio de acompanhamento psicológico. A evolução histórica das cirurgias mostra que o paciente, ao perder peso, resgata a autoestima e por isso passa a ter prazer em adquirir roupas e outros produtos de uso pessoal.

A mulher pode engravidar no pós-operatório.Verdade.
A paciente é liberada para engravidar sem riscos após 15 meses de pós-operatório. Durante esse período, recomenda-se a anticoncepção. No entanto, os anticoncepcionais orais (pílulas) devem ser evitados.

Sempre é possível fazer a cirurgia videolaparoscópica.Verdade.
Somente em situações especiais não é possível realizar esse tipo de cirurgia. É o caso, por exemplo, de pessoas submetidas a cirurgias abdominais prévias.

A depressão é uma consequência comum para quem faz a cirurgia.Mito.
Não existe uma tendência. Se o paciente ficar deprimido, isso pode ocorrer devido a fatores desconhecidos, que devem ser investigados por psicólogo ou psiquiatra.

Há tendência à anemia no pós-operatório.Verdade.
De fato isso ocorre. Entre os pacientes, as mulheres têm maior tendência à anemia, por causa da menstruação, perda de ferro e pouca presença de carne vermelha na dieta. Essa situação pode ser minimizada com a ingestão de alimentos ricos em ferro, ou, se necessário, com a utilização de suplementos vitamínicos.

Depois da operação, é comum a intolerância a leite. Mito.
Normalmente não há reações adversas ao consumo de leite e derivados. Esses alimentos são, inclusive, recomendados, sobretudo para as mulheres, como fontes de cálcio.

O apoio da família e à família é indispensável. Verdade.
Deve-se prestar toda a assistência e orientação à família do paciente, oferecendo o máximo de informações solicitadas e, quando necessário, também consulta psicológica. Os novos hábitos a serem adotados pelo paciente devem ser compartilhados e estimulados por todos que convivem com ele.

A cirurgia causa problemas renais. Mito.
Não foi observada tendência a problemas renais.

O paciente sente muitas dores no primeiro mês do pós-operatório. Mito.
Normalmente, as dores se manifestam somente no primeiro dia do pós-operatório. Isso acontece porque o abdômen precisa ser inflado com gás carbônico na cirurgia por videolaparoscopia, para possibilitar a melhor manipulação dos órgãos internos. 

O paciente que sofre de gastrite pode ser operado. Verdade.
Não há restrição cirúrgica para paciente com gastrite.

Depois da cirurgia bariátrica, o paciente deve fazer cirurgia plástica corretiva. Mito.
Nem sempre é necessário fazer cirurgia plástica após o procedimento bariátrico. Cada caso deve ser avaliado criteriosamente pela equipe multidisciplinar responsável pelo tratamento.

Durante a videolaparoscopia, há situações em que é preciso converter a cirurgia em procedimento aberto. Verdade.
Algumas situações exigem que o cirurgião converta a videolaparoscopia em procedimento aberto. Essa decisão é baseada em critérios de segurança e só pode ser tomada durante o ato operatório.