Cãibra...e agora?

Quem já teve sabe... É uma dor paralisante, que pode durar de alguns segundos a vários minutos. Basta uma leve flexão do pé para baixo e... ai! A batata da perna contrai-se parecendo dar um nó. Eis a cãibra se manifestando, para desespero de suas vítimas. Mas o que provoca essa dor súbita? O que fazer para preveni-la? E como se comportar quando ela aparece? 

Os especialistas ainda discutem as causas dessa contração muscular violenta e involuntária. O que existe são algumas pistas importantes para entendê-la. A cãibra geralmente se manifesta na prática de uma atividade física, sobretudo se o esportista estiver, digamos, pouco condicionado — ou mal alimentado. Sim, quando os músculos carecem de condições adequadas para realizar um esforço diferente do habitual, é espasmo na certa. "Quem exagera no tempo ou na intensidade do exercício pode sofrer cãibras por falta de vitaminas e sais minerais, o que leva à fadiga muscular", explica o educador físico Renato Dutra, supervisor técnico da Run & Fun Assessoria Esportiva, em São Paulo. 

A escassez de oxigênio na circulação também contribui para esse cansaço extremo dos músculos. Quem um dia precisou ser socorrido devido a uma baita repuxada da musculatura já deve ter ouvido falar sobre um tal de ácido lático sem saber que substância é essa. A gente explica: trata-se de uma espécie de lixo orgânico que se acumula nos tecidos musculares quando as células usam a glicose para obter energia. Isso permite ao músculo continuar o esforço sem necessidade de recorrer ao oxigênio proveniente dos pulmões. Mas o excesso de ácido lático deflagra encrencas. "É como se a musculatura ficasse sem ar e com menos espaço para se mover. E isso gera fadiga", ilustra o fisioterapeuta Robert Velentzas, de São Paulo. "Por isso a respiração correta é tão importante durante o exercício."

O suor da atividade física é mais um fator que ajuda no desencadeamento de cãibras. "A perda excessiva de sódio pode levar à contração muscular", diz o fisiologista Turíbio Leite de Barros, da Universidade Federal de São Paulo. Mas o excesso de exercício, sozinho, não é suficiente para explicar o aparecimento dessas contrações famigeradas. No meio esportivo, os especialistas sabem que o xis da questão pode estar no que se bebe — na verdade, no que não se bebe. "A desidratação é decisiva para a ocorrência do problema", informa Barros. 

E quanto às cãibras noturnas? Segundo o ortopedista Moisés Cohen, chefe do Centro de Traumatologia do Esporte da Unifesp, quem faz muito esforço físico durante o dia pode ter contrações à noite. E quem não faz também — mas, nesse caso, a falta de sódio é o fator crucial. "O suor e a urina em excesso podem provocar a perda desse mineral e de outros elementos. E o organismo utiliza o sódio do músculo quando está sem reservas energéticas", explica Cohen. "Isso gera uma resposta nervosa que leva a um estresse mecânico e às contrações involuntárias." Ou seja... cãibras! 

Moisés Cohen acrescenta que diabete, problemas neurológicos e lesões vasculares podem estar por trás de um simples espasmo muscular. "São doenças capazes de favorecer o problema", informa o especialista. "A insuficiência renal e a hemodiálise também contribuem para a redução da concentração de sódio no sangue e muitas vezes levam a problemas musculares, assim como a carência de outros minerais, como cálcio, magnésio e potássio." O preparador físico Renato Dutra chama a atenção ainda para a síndrome das pernas inquietas, caracterizada por uma vontade incontrolável de mexer as pernas, principalmente durante o sono — e isso também pode disparar cãibras. 

Não existe um tratamento específico para essas contrações. O melhor a fazer é se condicionar antes de partir para atividades físicas mais exigentes, comer e beber o suficiente para suportar a carga extra do exercício e procurar respirar profunda e coordenadamente durante os treinos. Quem sua mais de uma hora por dia também precisa repor nutrientes. Nessa situação, valem géis de carboidrato e líquidos isotônicos, além de água. "A pessoa que se prepara para a atividade física suporta melhor o esforço e retarda o surgimento de cãibra", resume o educador físico Renato Dutra. Ou melhor: evita esse suplício e malha em paz.

ESPASMOS INVOLUNTÁRIOS

O que acontece com o músculo quando ocorre a cãibra:

1. A contração muscular faz parte da mecânica natural do corpo. E quem comanda tudo é o cérebro. A chamada placa motora, que fica entre o nervo e o músculo, dispara uma carga elétrica capaz de alterar o equilíbrio entre o potássio, dentro da fibra muscular, e o sódio, que fica fora dela. Essa é uma contração normal.

2. Uma das causas da cãibra é uma alimentação pobre em fontes de sódio e potássio. Nesse caso, há um desequilíbrio nos teores dos minerais e, assim, o sódio entra na fibra e o potássio sai dela. A consequência dessa troca de posições é que o músculo se contrai involuntariamente, bloqueando o relaxamento da região. É o momento da dor extrema.

3. A fadiga muscular também financia a cãibra. Ela obriga o organismo a esgotar suas reservas de energia até buscar suprimento de oxigênio com urgência. Esse processo libera grande quantidade de ácido lático, que penetra na placa motora e dificulta sua ação, criando uma situação ideal aos espasmos.

ONDE DÓI? 

A cãibra clássica acontece na batata da perna, ou panturrilha. É um grupo muscular muito exigido durante corridas, caminhadas e exercícios na água. Quem sobe escada ou fica dando pulinhos na piscina também força bastante essa região. No entanto, há outros músculos que podem ser acometidos pelos espasmos involuntários. "Além da panturrilha, só vi cãibras no abdômen", relata Renato Dutra. "Mas elas também podem atingir coxa, pés, mãos e até pescoço", informa o ortopedista Moisés Cohen, da Unifesp. Esses casos, porém, são raros.

BANANA OU LARANJA? 

O tenista brasileiro Gustavo Kuerten, o Guga, gostava de comer banana nas quadras mundo afora nos anos 1990. Dizia que era para afastar cãibras. Muita gente acredita que a fruta, rica em potássio, evita as contrações musculares involuntárias. Ledo engano. "É mito achar que só a ingestão de bananas vai preveni-las. Na verdade, a reposição do sódio que se perde no suor é mais importante do que a do potássio, que dificilmente fica em níveis muito baixos", explica o educador físico Renato Dutra. O fisiologista Turíbio Leite de Barros acrescenta: "Sob esse aspecto, a laranja, que é rica em sódio, seria mais eficaz do que a banana para prevenir cãibras".

O QUE FAZER NA HORA? 

Você já deve ter visto a cena em uma partida de futebol: o jogador faz alongamento no companheiro com cãibra. Pois saiba que esse procedimento pode provocar lesões mais sérias do que a contração. Na hora da dor, a tática mais certeira é respirar fundo, relaxar e massagear gentilmente o músculo repuxado, com movimentos sempre circulares. "Conforme a sensação dolorosa for cedendo, aí, sim, já dá para descontrair a musculatura com movimentos leves, sem forçar, no sentido inverso ao da contração, sem deixar de respirar e massagear em círculos", orienta o educador físico Renato Dutra.

PARA PREVENIR AS TRAVADAS
Não adianta só se alongar. O negócio é comer e beber bem. E, claro, se condicionar sempre.

ALIMENTAÇÃO BALANCEADA 
Coma muita fruta, verdura e legumes, que são fontes de sais minerais e vitaminas. Esses nutrientes vão ajudar o bom funcionamento do músculo na hora do esforço, além de garantir reservas de energia. 

ÁGUA E ISOTÔNICOS 
A hidratação prepara o corpo para a atividade física. Por isso beba bastante água. Para quem faz muito exercício, é preciso repor principalmente sódio e potássio, daí a importância das bebidas esportivas durante o treino. 

CONDICIONAMENTO FÍSICO 
Para aguentar o tranco, o músculo tem de estar preparado. Mas isso não ocorre do dia para a noite. É preciso acostumá-lo ao exercício durante semanas, meses… Só assim ele vai se adaptar gradualmente a um regime de força e resistência.

SARA - Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto

Em 1967, Ashbaugh e col. apud Bethlem (2000), Fizeram a primeira comunicação sobre SARA como sendo uma entidade clínica definida e descreveram as bases de seu aparecimento e terapêutica. Daí para cá, tornou-se possível a associação de diferentes formas de manifestação de patologia pulmonar, sob a mesma designação, inclusive síndrome de membrana hialina do recém-nascido, dadas as características comuns radiológicas, clínicas e anatopatologicas, que permitiram a utilização de condutas terapêuticas mais adequadas (chamada também de SARI).

Antoniazzi (1998), descreve a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) como um quadro de lesão pulmonar aguda, associada a um edema pulmonar, agudo, não hidrostático e hipoxemia severa, acompanhado de altas taxas de mortalidade, entre 10 e 90% (média = 50%), dependendo do fator etiológico.

A síndrome da angustia respiratória aguda (SARA), segundo Bethlem (2000), é uma forma de insuficiência respiratória aguda e progressiva, devido a edema pulmonar intersticial induzido por diversas causas diretas e indiretas, que se manifesta por taquipnéia, dispnéia, cianose, diminuição progressiva da complacência pulmonar e hipoxemia refratária constante.

Apesar de a SARA ter sido descrita há mais de trinta (30) anos, várias dúvidas ainda persistem quanto à sua definição, fisiopatologia e tratamento, em decorrência da complexidade e diversidade dos fatores envolvidos. Existem várias definições para os critérios clínicos de SARA, ainda não aceitas uniformemente. Originalmente, a maioria dessas definições incluiam três critérios clínicos básicos:

a) hipoxemia (de intensidade variável);

b) diminuição da complacência pulmonar; e

c) infiltrados pulmonares na radiografia de tórax.

Com o aumento da disponibilidade e utilização da monitorização hemodinâmica invasiva (cateter de Swan-Ganz), nas Unidades de Terapia Intensiva, a SARA foi posteriormente classificada como um edema pulmonar, não cardiogênico, caracterizada pelo aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar, com extravasamento de células e proteínas para o interstício pulmonar. No início dos anos 80, nosso conhecimento sobre SARA aumentou, quando condições clínicas, específicas, que predispõem ao desenvolvimento da síndrome, foram publicadas (FOWLER, 1983). Através desses relatos importantes, dois novos critérios foram incluídos na definição de SARA:

• Um fator clínico de risco;
• Pressão de enchimento ventricular esquerda, normal.

Em 1988, Murray et al. propuseram um critério de pontuação ("score") da lesão pulmonar, no sentido de avaliar, definir e quantificar melhor a injúria pulmonar. Esse "score" foi amplamente utilizado em vários estudos clínicos(13/16), e é baseado em quatro critérios,numa escala de 0 a 4. Em virtude das dificuldades em determinar-se a incidência da SARA, a heterogeinicidade das doenças de base, as suas várias definições e a não uniformidade da terapia, foi realizado, na Espanha, em 1992, "The American-EuropeanConsensus Conference on ARDS" ( BERNARD, 1994), na tentativa de clarear e uniformizar as definições de SARA e lesão pulmonar aguda (LPA). Foi decidido que o termo a ser empregado para essa patologia complexa deveria ser mesmo aquele proposto inicialmente por Ashbaugh et al. (1967), porém, em vez do termo adulto, empregou-se o termo agudo, devido ao fato de a SARA não ser só limitada a adultos, pois, naquela comunicação original, um (1) dos doze (12) pacientes relatados tinha onze (11) anos.

A SARA têm um início agudo, com duração variável no período de instalação (pode durar de dias a semanas), presença de um fator de risco conhecido, e é caracterizada, principalmente, por hipoxemia persistente, refratária à terapia com oxigênio e infiltrados radiológicos, difusos. Doenças pulmonares crônicas, como fibrose intersticial pulmonar, sarcoidose e outras, devido à sua cronicidade, estão excluídas dessa definição.

ETIOPATOGENIA

Bethlem (2000) pontua que na maioria das vezes, a SARA ocorre após traumatismos extensos, torácicos ou não, e tratamento de choque e reanimação, mas uma grande variedade de lesões, seja por via alveolar ou circulatória podem ser os agentes iniciantes:

• Alveolar: gases e vapores irritantes como o oxigênio puro; líquidos irritantes (água doce ou salgada, ácido clorídrico);
• Sanguínea: obstrução capilar mecânica, soluto de perfusão, partículas em suspensão;
• Endógena: estase microcirculatória, agregação de plaquetas e leucócitos, embolia gordurosa, coagulação intravascular disseminada.

Convém ressaltar que, qualquer que seja a etiologia do SARA, sua patogenia é bastante semelhante. O Pneumócito tipo I é muito susceptível ao dano por várias substâncias inaladas, a destruição destas células, que representa cerca de 95 % da superfície alveolar, compromete gravemente a integridade da barreira alvéolo – capilar. A função surfactante esta alterada, todavia seu mecanismo ainda não está bem explicado. Pode ser síntese diminuída, destruição aumentada ou produção de um surfactante anormal.

As prostaglandina que mediadores da inflamação, metabolizadas no pulmão podem ser uma fonte de resposta amplificada. Parece que o local das lesões iniciais é ao nível do endotélio dos capilares pulmonares que deixam transudar líquido para o espaço intersticial, onde se acumula líquido sob forma de edema. As arteríolas pré-capilares sofrem uma vasoconstrição que, progressivamente, por obstrução e isquemia, produzem alterações no leito capilar, lesando seu endotélio com aumento da permeabilidade da permeabilidade vascular. Vários fatores têm sido apontados como desencadeantes desta vasoconstrição e de bloqueio capilar em presença de choque prolongado, hipóxia, toxemia ou hemólise. É possível que ao nível dos capilares pulmonares, se dê uma agregação de plaquetas que atuam como microtrombos ou que, por ruptura, liberam serotonina, potente vasoconstritor que induz a isquemia.

Ultimamente tem sido demonstrado que os neutrófilos contribuem para a SARA. Grande número de neutrófilos aparecem adjacente no epitélio lesado. Estas células podem contribuir podem contribuir para a lesão por liberação de radicais de oxigênio e elastase. A lesão induzida por elastase é mais característica após exposição prévia a oxidantes.

Recentemente foi proposta uma etiologia cerebral para a SARA. A seqüência seria a seguinte: nos quadros de choque ou condições correlatadas, pode-se instalar isquemia cerebral, a hipoxemia no hipotálamo daria como resultado espasmo vênular pulmonar, mediado pelo sistema autônomo, com congestão e hipertensão capilar, essas alterações progrediriam e por sua vez perpetuariam a hipoxemia cerebral.

Parece que a SARA é uma resposta pulmonar inespecífica a diferentes tipos de lesão por trauma direto ou indireto em outros órgãos, o que equivale dizer que a SARA é uma resposta pulmonar ao choque de qualquer natureza e uma das principais manifestações da hipóxia.

Antoniazzi (2000) relata que as anormalidades patológicas do pulmão, na SARA, originam-se da lesão grave da unidade alvéolo-capilar e que extravazamento do líquido intravascular predomina no início e, à medida que o processo evolui, o edema é substituído pela necrose celular, hiperplasia epitelial, inflamação e fibrose, caracterizando uma lesão alveolar, difusa. A SARA pode ser dividida em três fases, conforme o referido autor, sendo cada fase variável de acordo com o tempo e a evolução clínica da doença: a "fase exsudativa", de edema e hemorragia, a "fase proliferativa", de organização e reparação, e a "fase de fibrose".

1. Fase exsudativa

Estende-se, geralmente, durante a primeira semana após o início da insuficiência respiratória, e as alterações vistas na microscopia óptica são a congestão capilar, o edema alvéolo-intersticial e a hemorragia intra-alveolar. Nessa fase, há uma necrose extensa do epitélio alveolar, com perda da barreira epitelial, alveolar e livre passagem do líquido intersticial para o espaço alveolar, caracterizando, assim, o edema pulmonar não hidrostático.

2. Fase proliferativa

Esse é o estágio de organização dos exsudatos intra-alveolares e intersticiais, observados na fase aguda. Os pneumócitos do tipo II proliferam-se nos septos alveolares a partir do terceiro dia do início da SARA e a fibrose é evidenciada em torno do décimo dia. Os fibroblastos convertem o exsudato em tecido de granulação celular e, posteriormente, pela deposição de colágeno, em tecido fibroso denso. Após a lesão da unidade alvéolo-capilar, as paredes alveolares colapsam, e tornam-se vedadas pela deposição de fibrina. Anormalidades estruturais e funcionais do surfactante também contribuem para o colapso alveolar, na SARA.

3. Fase de fibrose pulmonar

Nos pacientes sob ventilação mecânica, que sobrevivem por três (3) ou quatro (4) semanas do início da SARA, o pulmão é totalmente remodelado por tecido rico em fibras de colágeno. Além do colágeno, há um aumento de elastina, fibras musculares lisas e

glicoproteínas com comprometimento de todo o sistema alvéolo-capilar, envolvido nas trocas gasosas, levando à hipoxemia grave refratária e hipertensão arterial pulmonar, responsáveis pela fase terminal da SARA. É preciso enfatizar ainda que, além das alterações citadas acima, o comprometimento da vascularização pulmonar é um aspecto crucial na SARA, que se estende desde os estágios iniciais até as fases terminais. Essas lesões incluem alterações trombóticas, fibroproliferativas e obstrutivas que, a exemplo

das lesões parenquimatosas, também se correlacionam com a fase evolutiva da lesão alveolar difusa.

QUADRO CLÍNICO

As manifestações clínicas da SARA, depende de sua etiologia, se apresentam em geral com algumas horas ou até dois dias de intervalo após a causa desencadeante. Os aspectos dominantes do SARA são: inicio dentro de 48 horas após acidente, taquipnéia seguida por dificuldade respiratória, queda da PO2 sem elevação da PCO2 e infiltrados pulmonares bilaterais. Complacência pulmonar diminuída, assim como os volumes pulmonares. Moore (1969) apud Bethlem (2000) descreveu quatro fases para caracterizar estágios de insuficiência respiratória progressiva após reanimação de traumatismos severos:

Fase I: traumatismos ressuscitação e alcalose;

Fase II: estabilização circulatória e inicio da dificuldade respiratória;

Fase III: insuficiência pulmonar progressiva;

Fase IV: hipoxemia terminal e hipercapnia com assistolia.

Embora esta classificação possa ser válida para o exemplo de uma seqüência típica, nem todos os casos de SARA se apresentam com as mesmas manifestações, que pode estar, em alguns momentos, associadas ou mesmo ausentes.

Para efeito de simplificação podem ser observadas clinicamente duas fases bastante distintas, conforme a evolução clínica do SARA.

• Seqüencial: ocorre logo após as primeiras alterações pulmonares e se manifesta por taquipnéia e hiperventilação, hipoxemia discreta, hipocapnia e alcalose respiratória. Há taquicardia, e a pressão arterial pode estar normal ou baixa, o débito cardíaco é elevado e a resistência periférica é baixa. A temperatura cutânea é normal ou baixa. A pressão venosa central pode estar normal ou ligeiramente aumentada. Não se observa secreção brônquica. De inicio, pela ausculta, não há nada de anormal, mas progressivamente aparecem murmúrio vesicular rude e soproso.
• Agravamento: clinicamente, a piora do quadro da SARA se observa no paciente já em tratamento, nem sempre bem orientado, até mesmo recebendo oxigênio. Aumenta a hipoxemia, e aparecem cianose e agitação. A hiperventilação com alcalose respiratória é persistente, mas progride para a hipoventilação com retenção de CO2. A dispnéia, a cianose e a respiração superficial se acentuam, o paciente de torporoso passa a não responder mais as solicitações e entra em coma. Pela ausculta, ouve-se a transmissão exagerada de ruídos hidroaéreos e de sons exteriores como os produzidos por respiração por pressão positiva intermitente (RPPI). Aparecem sibilos no final da expiração. A aspiração traqueal pode dar saída a secreção sanguinolenta, por vezes abundante.

O diagnóstico da SARA, devido às dificuldades impostas, pela simples avaliação clinica, só pode ser corretamente feito, tendo em vista a instituição de um tratamento adequado, por meios de períodos laboratoriais sofisticados como a analise dos gases sanguíneos (PO2 PCO2) e do estado ácido-básico. Outras medidas obrigatórias são a ventilometria (ventilometro de Wright) e a determinação da concentração de oxigênio inspirado (FiO2) . Os seguintes elementos são constantes no SARA:

a) Hipoxemia progressiva – deve ser avaliada pela medida da pressão de oxigênio no sangue arterial (PaO2) que se mostra sempre baixa e não melhora proporcionalmente, mesmo com a FiO2 elevada, em respiração espontânea.

b) Complacência pulmonar baixa: A diminuição da distensibilidade dos pulmões, ou seja, a queda da complacência pulmonar é nítida e guarda relação direta com a taquipnéia. A complacência pulmonar é de difícil medição no paciente que está em respiração espontânea, mas sua diminuição pode ser sentida ao se tentar insuflar os pulmões com pressão positiva, num sistema balão-máscara.

c) Radiologia: dependendo da etiologia da SARA, os sinais radiológicos pulmonares podem se apresentar já estabelecido pouco tempo depois do inicio das lesões (causas alveolares) ou de forma progressiva, dependendo da intensidade e da gravidade do quadro.
Numa fase inicial, seqüencial, podem ser observados apenas alargamento ou espessamento dos espaços peribrônquicos, mas progressivamente, irão aparecer imagens de hipotransparência sob a forma de infiltrações ou condensações difusas em ambos os campos pulmonares, que são bastantes características. A principio estes infiltrados são mais acentuados nas áreas de declive e se apresentam com forma acinosa com aspecto de flocos de algodão ou de neve, como também pode lembrar o aspecto de "vidro de chão". Estas condensações se devem ao acumulo de edema intersticial e traduzem também áreas de atelectasias, microinfartos e mesmo pequenos focos hemorrágicos.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO

A prevenção da SARA se faz procurando uma série de complicações iatrogênicas que costumam incidir, pois a lesão ou o traumatismo determinantes ocorre antes de qualquer intervenção terapêutica. Os princípios básicos devem visar a manter a eficiência de ventilação pulmonar ou corrigir suas alterações, diminuir ou afastar a causa da lesão pulmonar e usar medidas auxiliares.

Utiliza-se a ventiloterapia, controle de líquidos, administração de diuréticos, corticóides, antibióticos, heparina (BETHLEM, 2000).

Jaeger (1999) argumenta que pacientes com SARA devem ser admitidos em Unidade de Tratamento Intensivo. No qual inclui: Ventilação mecânica com volume controlado (volume = 6 a 10 mL/kg) e alta concentração de oxigênio. A FiO₂ deve ser suficiente para manter uma oxigenação adequada (PaO₂ >90 mmHg ou SaO₂ > 92%). Pressão positiva expiratória final pode ser utilizada (5 a 10 cm H₂O), cuidadosamente devido ao risco de barotrauma.

Restrição de fluidos para diminuir PAOP e edema pulmonar. Decúbito lateral ou ventral e suporte respiratório extracorpóreo tem sido proposto em pacientes não responsivos à adequada ventilação mecânica.

Novos métodos de tratamento ainda em investigação incluem: Inalação de Óxido Nitroso, que pode ser benéfico melhorando a hipertensão pulmonar e as trocas gasosas.

N-Acetil-Cisteína EV, que poderia aumentar os surfactantes pulmonares. A utilidade dos corticosteróides não foi estabelecida.

Tratamentos adicionais cruciais para o sucesso dependem da causa subjacente da síndrome da angústia respiratória aguda. Por exemplo, antibióticos são administrados para combater uma infecção. Os pacientes que respondem normalmente ao tratamento, recuperam-se bem com pouca ou nenhuma alteração pulmonar a longo prazo. Para aqueles pacientes cujo tratamento depende de longos períodos sob respiração assistida (com o auxílio de um ventilador), a possibilidade de formação de cicatrizes pulmonares é maior. No entanto, essas cicatrizes podem melhorar alguns meses após o paciente ter deixado de utilizar o ventilador.

EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO: SARA é uma síndrome grave, com taxa de mortalidade de 40 a 60%. Numerosas complicações podem ocorrer levando a falência de múltiplos órgãos. O tratamento da SARA requer monitorização rigorosa de: Gasometria arterial, Parâmetros respiratórios, Parâmetros hemodinâmicos, especialmente pressão de artéria pulmonar (cateter de Swan-Ganz), Oximetria de pulso, Raio X de tórax. Monitorização de outros parâmetros podem estar indicados conforme a causa ou na ocorrência de falência de outros órgãos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANTONIAZZI Paulo, JÚNIOR Gerson Alves Pereira, MARSON Flávio, et al. Síndrome da angústia Respiratória Aguda (SARA). 31:493, 1998. Disponível em:

http://www.fmrp.usp.br/revista/1998/vol31n4/sindrome_angustia_respiratoria_aguda.pdf. Acesso: 28 de setembro 2005.

BETHLEM, Newton. Pneumologia. 4ª ed.  São Paulo: Atheneu, 2000. 957p.

MATTHAY MA. Síndrome da angústia respiratória do adulto: Definição e prognóstico. Clín Doenças Pulm 4: 557-562, 1990.
MURRAY JF et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 138: 720-723, 1988.
FOWLER AA ey al. Adult respiratory distress syndrome: Risk with common predispositions. Ann Intern Med 98: 593-597, 1983.
BERNARD GR et al. Report of the American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Intens CareMed 20: 225-232, 1994

Salto Alto e a Panturrilha - Uma relação complicada.

Pesquisadores britânicos afirmam ter descoberto por que as mulheres que têm o hábito de usar salto alto podem achar doloroso caminhar sem salto, segundo uma reportagem do site da "BBC News". O estudo foi publicado The Journal of Experimental Biology.

O professor que liderou o estudo, Marco Narici, da Manchester Metropolitan University, disse que na década de 1950, secretárias que usavam salto alto reclamavam que era difícil andar com os pés no chão quando tiravam seus sapatos.

Mas ninguém notou o que estava realmente acontecendo no músculo.
De um grupo de 80 mulheres, a equipe selecionou 11 voluntárias que haviam usado regularmente saltos de 5 cm por dois anos ou mais, e que se sentiam desconfortáveis ao andar descalças.
A ressonância magnética mostrou que não houve diferença no tamanho dos músculos da panturrilha entre as mulheres que usavam salto e as que não usavam.
Mas uma ultrassonografia revelou que as fibras musculares eram realmente menores naquelas que usavam salto.
Na parte final do estudo, os pesquisadores descobriram que os tendões das usuárias de salto alto "eram muito mais grossos e rígidos".
"Isso causa desconforto ao andar sem salto, porque o tendão não pode esticar o suficiente", disse Narici.
No entanto, ele não acha que as mulheres devem desistir do salto alto.
"A moda é destinada a ser desconfortável e nenhuma das mulheres do estudo planeja abandonar o salto", disse o professor.
"Queremos dar conselhos práticos e eu recomendaria apenas fazer exercícios de alongamento para neutralizar algumas dessas mudanças."
Uma dica útil para usuárias de salto alto é ficar na ponta dos pés sobre um degrau e, usando um corrimão para equilíbrio, abaixar o salto o máximo que puder antes de elevá-lo novamente, ensinou Narici.

Síndrome do Túnel do Carpo

O que é Túnel do Carpo?
É uma passagem anatômica, localizada na porção anterior do punho, formada profundamente por um arco de ossos e superficialmente por um forte ligamento, chamado de Ligamento Transverso do Carpo. Dentro deste túnel se localizam os tendões flexores para os dedos (total de 9) e o nervo mediano. Esse nervo é responsável pela sensibilidade do polegar, indicador, dedo médio e a metade externa do dedo anular. O nervo Mediano localiza-se logo abaixo do Ligamento Transverso do Carpo, e, por ser a estrutura mais delicada no interior desse túnel, pode causar sensação de dor e dormência nas mãos ao ser comprimido.

O que é Síndrome do Túnel do Carpo?
É o conjunto de sinais e sintomas (dor, dormência, formigamento, falta de força) causados pela compressão do Nervo Mediano no punho.

Quais são as principais causas da Síndrome do Túnel do Carpo?
Não existe um fator único causador da Síndrome do Túnel do Carpo (STC), mas sim algumas situações que, em conjunto ou individualmente, podem promover o aparecimento da síndrome. Basicamente dividimos estas situações em fatores que aumentam o volume das estruturas no interior do túnel ou que diminuem o tamanho do túnel. A STC ocorre principalmente em mulheres após a menopausa, pois alterações hormonais causam um aumento da quantidade de líquido no corpo, levando a um inchaço dos tendões no interior do túnel. Também nessa fase, há uma alteração na estrutura óssea que forma o assoalho do túnel, provocando um uma diminuição do espaço no interior do mesmo. É mais comum na mão direita, mesmo em pacientes canhotos, porém freqüentemente atinge os dois lados. A doença pode também ser causada por patologias como artrite reumatóide, diabetes, fratura do punho mal-consolidada, hipotireoidismo, tumores no interior do túnel e condições fisiológicas, como a gravidez. O uso abusivo do punho e mão em atividades que requeiram força pode aumentar os sintomas da STC, porém não está provado que possa causá-los.

Quais são os principais sintomas?
A principal manifestação de STC é a dor e dormência que ocorrem nos dedos inervados pelo Nervo Mediano (Polegar, Indicador, Médio e metade do Anular). Esses sintomas pioram durante a noite e ao despertar pela manhã. O alívio parcial pode ser obtido sacudindo as mãos ou abaixando-as. Durante a crise, a dor pode se irradiar para o antebraço, cotovelo, podendo ir até os ombros. A falta de sensibilidade nos dedos pode causar fraqueza, fazendo com que o paciente freqüentemente deixe cair objetos e tenha dificuldade de diferenciar se algo é frio ou quente. Na base do polegar, existe a Musculatura Tenar, que também é inervada pelo Nervo Mediano. Num estágio avançado, ocorre a atrofia desses músculos, causando a inabilidade do paciente mobilizar o polegar contra os outros dedos da mão.

Como é feito o diagnóstico definitivo?
O diagnóstico é feito pelo exame do médico, através das queixas apresentadas pelo paciente e também por testes realizados. O paciente pode apresentar diferentes níveis de gravidade. Como existem tratamentos diferenciados para cada fase da doença, é imprescindível saber em qual o estágio que o paciente se encontra. Para determinar a gravidade, o principal exame realizado é a eletroneuromiografia. Esse exame é feito em laboratório, geralmente por médicos neurologistas ou fisiatras. Nele, eletrodos são colocados ao longo do membro superior com o objetivo de medir a velocidade de condução elétrica do nervo. Quanto mais apertado ele estiver, menor será a velocidade.
A Síndrome do Túnel do Carpo pode ser tratada sem cirurgia?
O tratamento na fase inicial da doença é sem cirurgia, chamado tratamento conservador. Isso ocorre quando o paciente apresenta dor moderada, apenas em determinadas atividades, como dirigir ou falar telefone, não tendo perda da sensibilidade nas pontas dos dedos ou atrofia muscular. O tratamento conservador é realizado com o uso de talas removíveis pré-moldadas que mantém o punho em leve extensão, além do uso de medicamentos antiinflamatórios. Esses podem ser em comprimidos ou, dependendo do estágio da doença, com infiltração local do medicamento dentro do túnel. Em pacientes gestantes, o tratamento sem cirurgia deve ser realizado o máximo de tempo possível, isso porque os sintomas geralmente se resolvem espontaneamente após o parto. Para elas, é indicado o uso de talas, porém não se deve administrar antiinflamatórios. Em último caso, quando a paciente não consegue mais dormir ou realizar atividades durante o dia, é indicada a cirurgia com anestesia local.

Quando é realizado o tratamento cirúrgico?
Em pacientes nos quais os sintomas já ocorrem durante o dia inteiro, quando há fraqueza muscular ou quando o tratamento com medicamentos não apresentou melhora, é indicado o tratamento cirúrgico. Os pacientes idosos têm uma indicação maior de tratamento cirúrgico que os jovens. Para eles, apenas uma leve atrofia da Musculatura Tenar é uma forte indicação para tratamento cirúrgico. Isso ocorre porque pacientes idosos têm uma pobre recuperação da força após a atrofia já estar estabelecida.

Como é realizada a cirurgia?
O procedimento é feito sob anestesia regional, ou seja, só no punho. Antigamente, acreditava-se que era necessária uma incisão ampla para poder se liberar todo o nervo, o que gerava uma recuperação lenta e dolorosa. Atualmente, as técnicas cirúrgicas são com incisões menores, sendo mais comumente realizados dois tipos de procedimentos. Em um, o que se faz é uma incisão de mais o menos 3 centímetros na palma da mão, acompanhando a prega longitudinal da mesma. Com o uso de um instrumento especial, chamado retinaculótomo, consegue-se, uma liberação completa de todo o nervo mediano até a porção final do antebraço. Após é realizada a sutura com 3 ou 4 pontos. No outro procedimento, chamado de endoscópico, o nervo é liberado através de uma incisão de mais ou menos 1 centímetro na prega de flexão do punho. Através dessa incisão, é inserida uma câmara de vídeo que é acoplada a uma lâmina especial. Essa lâmina abre completamente o Ligamento Carpal Transverso e descomprime o Nervo Mediano. Após, efetua-se o fechamento com 1 ponto de sutura. A grande vantagem da utilização de incisões menores na pele é a incidência de menos dor nos primeiros dias de pós-operatório. Sabe-se que a longo prazo, ou seja, após um ano, todos os pacientes terão a mesma evolução, independente da técnica escolhida. Porém, os pacientes operados por técnica endoscópica apresentam menos dor e um retorno ao trabalho e as suas atividades normais mais rápido. Não é necessário o uso de talas ou gesso no pós operatório. Apenas é aplicado um curativo simples com atadura que imobiliza somente o punho, deixando os dedos livres para o uso. A mão deve ser mantida para cima nos primeiros dias após a cirurgia para diminuir o inchaço. A melhora do desconforto da mão é imediata. Na própria noite após a cirurgia, o paciente já sente o alívio e consegue dormir sem despertar com dormência. Nos primeiros 2 ou 3 dias o que se observa é uma troca da dor e dormência das mãos pelo desconforto da incisão, porém esse é facilmente controlado com o uso de analgésicos fracos.

Como é a evolução após a cirurgia?
É realizado o primeiro curativo entre 5 e 7 dias após a cirurgia, trocando a imobilização por uma menor. Neste período, o paciente é estimulado a movimentar os dedos para facilitar a reabilitação e diminuir o inchaço no local da cirurgia. Após, o paciente é liberado para realizar a maioria das atividades diárias, como se vestir e utilizar talheres. Ele não poderá fazer força, como carregar sacola ou mala, por um período de 1 mês. Geralmente não é necessária a realização de fisioterapia, pois a recuperação é rápida, não havendo rigidez. Após 30 dias, o paciente é liberado para realizar todas as suas atividades normais, podendo, inclusive, fazer atividade física. Raramente se observa uma dor residual no punho chamada de “Pillar Pain”. Isso, pode ocorrer por no máximo 5 ou 6 meses após a cirurgia e é causado pelo realinhamento dos ossos no assoalho do punho após a liberação do Ligamento Carpal Transverso. Essa dor apresenta uma resolução espontânea, sem ser necessário um tratamento específico. A falta de sensibilidade da ponta dos dedos pode demorar até 4 meses para voltar ao normal, principalmente se a cirurgia é realizada em pacientes com longa evolução da doença. Porém, essa falta de sensibilidade raramente é notada pelo paciente no período pós-operatório, já que a dor, que era o sintoma que mais lhe trazia desconforto, desaparece imediatamente após o procedimento.

Pode ser realizada a cirurgia nas duas mãos ao mesmo tempo?
Não, pois o paciente precisará de um repouso relativo na mão operada num período inicial, principalmente, sem poder molhar o local da cirurgia. Se o procedimento for realizado nos dois lados, o paciente terá dificuldade em realizar suas atividades, ficando dependente de outros. O que se indica é realizar a cirurgia no lado que tenha a pior dor e, pelo menos 30 dias após, fazê-la do outro lado.

Fibrose Pulmonar

O que é a fibrose Pulmonar?

Fibrose pulmonar envolve a cicatrização do pulmão. Gradualmente, os sacos de ar (alvéolos) dos pulmões tornam-se substituídos por fibrose. Quando a cicatriz se forma, os alvéolos, por onde passa o sangue para receber o oxigênio, são perdidos, levando a uma perda irreversível na capacidade dos pulmões em transferir oxigênio para a corrente sanguínea. A queda de oxigênio se acentua com o esforço, causando falta de ar aos exercícios.

O que é fibrose pulmonar idiopática?

Fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença que envolve os dois pulmões resultando em minúsculas cicatrizes (fibrose) de causa desconhecida (idiopática). O processo de cicatrização é geralmente progressivo.

Existem outras causas de fibrose pulmonar?

Diversas outras doenças pulmonares, de causas conhecidas, podem resultar em fibrose pulmonar; estas doenças, se reconhecidas e tratadas a tempo, tem prognóstico muito melhor do que a fibrose pulmonar idiopática. Portanto, o diagnóstico correto é essencial.

Quem pega fibrose pulmonar idiopática?

A doença não é comum, mas pessoas idosas são mais acometidas. A doença é muito rara em pessoas com menos de 50 anos. Nestas pessoas outras doenças que resultam em fibrose pulmonar são muito mais freqüentes, como diversos tipos de doenças reumáticas (esclerodermia, artrite reumatóide), fibrose por uso de certos medicamentos e exposição a pássaros e mofo (ver pneumonia de hipersensibilidade).

Quais são os sintomas da FPI?

A falta de ar é o sintoma mais comum. De início a falta de ar é mínima acontecendo apenas aos grandes esforços, sendo freqüentemente atribuída à idade ou descondicionamento. Com o passar dos meses a falta de ar vai se agravando, podendo ao final ocorrer para atividades mínimas, como vestir-se. A tosse pode ser intensa em alguns casos.
O aumento da ponta dos dedos (em forma de baqueta de tambor) pode surgir em casos mais avançados. O médico pode escutar sons gerados nos pulmões (estertores) que podem ser confundidos com aqueles observados em pneumonia ou insuficiência cardíaca.

O que a radiografia e a tomografia de tórax mostram?

Os achados na tomografia podem ser fortemente sugestivos da doença, quando analisados por radiologistas ou pneumologistas experientes na doença.
A tomografia mostra um infiltrado semelhante a uma rede (reticular) com formação de pequenos cistos, semelhantes a favo de mel, nas bases dos pulmões.

Como a FPI afeta o funcionamento dos pulmões?

Diversas medidas do funcionamento dos pulmões são necessárias para avaliar a gravidade da FPI e para seguir a doença e a resposta ao tratamento. O teste mais básico consiste em medir a quantidade de ar que o indivíduo consegue eliminar após encher os pulmões. Isto é feito através de um aparelho denominado espirômetro.
Redução do volume de ar eliminado é encontrada na FPI. O segundo teste envolve a medida da capacidade dos pulmões de transferir gás para o sangue. Este teste é feito pela medida da difusão do monóxido de carbono. Na FPI as paredes dos alvéolos são engrossadas pela fibrose, o que diminui a capacidade do pulmão em transferir gás para o sangue. O terceiro teste fundamental é verificar o oxigênio do sangue em repouso e no exercício, o que pode ser feito por um medidor de dedo denominado oxímetro.

Como é feito o diagnóstico de FPI?

O diagnóstico pode ser feito por uma combinação de achados clínicos e da tomografia de tórax. Quando estes achados não forem conclusivos, ou outra doença que resulta em fibrose é uma possibilidade, pode ser necessária uma biópsia pulmonar.

O que é uma biópsia pulmonar aberta? Quais são os riscos?

Na biópsia pulmonar aberta, um cirurgião de tórax faz um corte entre as costelas e remove pequenos pedaços de tecido de diversos lugares nos pulmões. O material deve ser encaminhado para um patologista especializado em doenças pulmonares. Além de fazer o diagnóstico, a biópsia ajuda a determinar em que estágio a doença se encontra, e o que se pode esperar do tratamento. Em um paciente sem outra doença significativa, a recuperação da biópsia é relativamente rápida, em geral menos de cinco dias. Alguns novos procedimentos (videotoracoscopia) podem encurtar este tempo.

A FPI é hereditária?

Em raros casos a FPI pode ocorrer em vários membros da família e passar de uma geração para a próxima.

A FPI tem tratamento?

A melhor chance de retardar a progressão da FPI é começar o tratamento o mais cedo possível. A doença é incurável e nunca regride, mesmo com tratamento. Alguns hospitais de grande porte podem colocar os pacientes em protocolos de novos medicamentos, que estão sendo testados em diversos lugares.
O tratamento da FPI varia bastante e depende de diversos fatores, incluindo a idade do paciente, fase da doença e outras condições associadas como diabetes e osteoporose.

Como é tratada a FPI?

Basicamente com medicamentos. Estes em geral são prescritos por pelo menos 3 a 6 meses; o efeito é avaliado pelos testes de capacidade pulmonar.
Medicamentos freqüentemente prescritos são os corticosteróides (prednisona), e imunossupressores (azatioprina e ciclofosfamida). Uso de oxigênio e, em casos especiais, transplante do pulmão são outras opções. Quando o oxigênio do sangue se torna baixo, oxigênio deve ser usado, o que resulta em melhora da falta de ar e maior capacidade de exercício.

O paciente com FPI pode fazer exercício?

Uma característica da FPI é reduzir o oxigênio no sangue durante os esforços. Esta queda precisa ser medida para se avaliar o grau de segurança dos exercícios; muitas vezes o uso de oxigênio é necessário durante o esforço, o que pode ser feito em casa em esteiras ou bicicleta ergométrica. O exercício regular pode melhorar a força muscular e a falta de ar.

Quando o transplante é indicado?

O transplante de pulmão, de um ou dos dois pulmões, é uma alternativa para os pacientes com doença avançada. É mais freqüentemente realizado em pacientes com idade abaixo de 60 anos que não respondem a nenhuma forma de tratamento. 50 a 60% dos casos transplantados sobrevivem cinco anos, e em torno de 20% vivem mais de 10 anos após o transplante.

Qual é a evolução normal da FPI?

A FPI é progressiva na maioria dos casos. Esta progressão pode demorar meses ou muitos anos. Em geral a doença dura 5 a 8 anos.
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Alergias

Qual a importância das alergias?

Alergia é uma doença que afeta a um grande número de pessoas em todo o mundo. Ela não tem cura, mas conhecendo suas formas mais comuns, seus agentes causadores, você poderá mantê-la sempre sob controle. Os sintomas que indicam o surgimento das alergias ou a sua presença no organismo são os resfriados constantes, espirros, coceiras, coriza, dores de cabeça e muitos outros.

Por serem tão corriqueiros, muitas vezes não prestamos atenção no que pode ser um sintoma de alergia ou surgimento de um processo alérgico. Esta possibilidade aumenta nos grandes centros por causa da poeira e poluição que circulam, sem encontrar muita resistência. Mas as alergias têm outras fontes como alimentação, o ar, e às vezes, o simples contato com objetos.

O que é alergia?

A alergia é uma reação alterada do nosso organismo a algumas substâncias, as mais variadas possíveis. Determinadas substâncias que causam alergia em uma pessoa, não necessariamente vão causar alergia em outra. Na verdade, esse problema representa uma hipersensibilidade do organismo a determinadas substâncias e agentes físicos.A alergia pode se manifestar de várias formas diferentes. Algumas delas são a coceira e a urticária. São conhecidas pelos médicos como dermatites de contato. É uma alergia causada pelo contato direto da substância alergênica com a pele. Os objetos causadores mais comuns são: relógios com pulseiras plásticas, metal ou couro; óculos; botões de metal e elásticos de calcinhas e sutiãs; esmalte. Os sintomas mais comuns são a inflamação local, acompanhada de coceira, semelhante a uma mordida de inseto.

Vômitos, cólicas ou diarréias, podem ser reações do seu organismo contra um tipo de alimento ingerido. Os alimentos que freqüentemente provocam este tipo de reação são os camarões, condimentos, outros frutos do mar e chocolates. No entanto, qualquer alimento pode causar reação alérgica, dependendo da sensibilidade da pessoa.

Já os olhos irritados são sintomas de alergia a substâncias encontradas no ar. A secreção lacrimal é o sintoma seguinte, o qual provoca uma inflamação da membrana do olho, chamada de conjuntiva. Este tipo de alergia é comum quando ocorrem mudanças bruscas de temperatura ou em ambientes com altos níveis de poluição.

Tosse e falta de ar são sintomas de alergia respiratória. Pode ser provocada por inúmeras substâncias, sendo a mais comum a poeira, na qual se encontra o ácaro. Esse tipo de hipersensibilidade pode estar associado ao desenvolvimento de asma, em indivíduos predispostos. A mudança de temperatura (quente para o frio) também pode ser um agente causador deste tipo de alergia.

Espirros constantes são reações primárias dos agentes causadores da alergia, antes que eles venham a chegar aos pulmões. Poeiras, desinfetantes, inseticidas, perfumes são os mais comuns.

Três tipos de alergia não são provocados por substâncias comuns. As picadas de insetos, pólen de plantas e o choque anafilático. Este último merece uma atenção especial, pois pode levar à morte, devido ao desequilíbrio intenso que causa no organismo humano.

A melhor maneira de prevenir a alergia começa dentro de casa. Um ambiente limpo, livre de poeira e bem arejado, é um bom começo para que as pessoas possam tentar se manter longe das alergias. Para tratar o caminho é único: identificar a causa e manter-se longe desse agente. Desta forma, a melhor atitude é a prevenção.

Qual a relação entre poluição e alergia?

Rinite, asma, enfim qualquer processo alérgico pode ser agravado devido à qualidade do ar respiramos. Desde o início do século passado, já se havia percebido a relação entre a qualidade do ar e o quadro alérgico, porém as medidas efetivas de controle ambiental, só ganharam importância vários anos depois.

Se por um lado, vários médicos e os próprios pacientes já estão um pouco mais atentos às condições ambientais, por outro o processo de urbanização e industrialização crescente está contribuindo para dificultar significativamente o agravamento do problema.

Vários estudos epidemiológicos demonstram que a incidência de problemas alérgicos aumentou nas últimas duas ou três décadas e está comprovado que este aumento é conseqüência dos constantes aumentos da poluição do ar. O aumento da contaminação do ar, principalmente nos grandes centros urbanos e regiões altamente industrializadas, contribuiu para o acréscimo das doenças respiratórias. Com uma maior deterioração do meio ambiente e a exposição de pessoas em áreas altamente industrializadas, podemos notar o aparecimento de algumas doenças ocupacionais, em conseqüência da exposição direta aos poluentes.

Um preço bastante alto a ser pago por um pequeno grupo de indivíduos, que são expostos a um grande número de poluentes ambientais de maneira aguda ou crônica. De uma maneira geral, as pessoas respiram de 10 a 15 mil litros de ar por dia, cada litro contém vários milhões de partículas em suspensão, bem como compostos orgânicos e voláteis.

Para entender melhor os efeitos da poluição nas doenças respiratórias é preciso entender um pouco mais sobre a função do nariz na filtração e condicionamento do ar. O ar atravessa as vias aéreas sendo purificado de seus contaminantes e condicionado, ou seja, umidificado, aquecido e até mesmo filtrado para chegar aos alvéolos pulmonares de maneira mais pura otimizando as trocas gasosas.

Uma vez na cavidade nasal, o ar é comprimido em passagens aéreas de 2 mm. Estas passagens estreitas não apenas facilitam as trocas de calor e substâncias, mas também proporcionam o contato dos poluentes com a mucosa e órgãos linfáticos locais.

O nível de poluição do ar é medido pela quantificação das substâncias poluentes no ar. Qualquer material que não corresponda às quantidades fisiológicas de oxigênio, nitrogênio, dióxido de carbono e de água (que constituem a corrente de ar) pode ser considerado poluente, que é definido como qualquer substância presente no ar e que pela sua concentração possa torná-lo impróprio, nocivo, ofensivo à saúde, inconveniente ao bem estar das pessoas.

Qual seria a solução?

As pessoas que sofrem com os problemas alérgicos, por causa de poluição, precisam de orientação médica constante. Tudo isto porque em sua grande maioria são pessoas que, por força de várias circunstâncias, precisam viver em determinadas áreas altamente poluídas. Assim, como não é possível uma transferência dessa população para uma área menos poluída, o que resta como opção é o acompanhamento médico.

Normalmente o indivíduo, em uma situação de crise alérgica, deve ser levado ao atendimento médico de emergência. O objetivo inicial é resolver a situação. Isto é, o médico presta os primeiros socorros que pode se dar através de nebulização, adoção de medidas medicamentosas, entre outros. Resolvida a crise, parte-se para um tratamento mais específico.

Na grande maioria dos países da América do Sul, vários segmentos populacionais têm sofrido com problemas de saúde em decorrência da poluição do ambiente. Isto acontece em regiões altamente industrializadas.

Qual seria então a solução? Uma pergunta difícil de responder, pois a questão envolve os governantes, as indústrias e questões econômicas desses países. O ponto principal continua sendo a precaução, a prevenção, além de leis mais rigorosas.

No caso dos médicos, fica o papel de orientação e informação como forma de informar os diversos segmentos da população quanto aos aspectos nocivos da poluição para a saúde de todos: crianças, adultos e uma atenção especial para com os idosos, sendo esses últimos, vítimas mais frágeis e mais predispostas aos processos alérgicos.

Fibrose Pulmonar

O que é a fibrose Pulmonar?

Fibrose pulmonar envolve a cicatrização do pulmão. Gradualmente, os sacos de ar (alvéolos) dos pulmões tornam-se substituídos por fibrose. Quando a cicatriz se forma, os alvéolos, por onde passa o sangue para receber o oxigênio, são perdidos, levando a uma perda irreversível na capacidade dos pulmões em transferir oxigênio para a corrente sanguínea. A queda de oxigênio se acentua com o esforço, causando falta de ar aos exercícios.

O que é fibrose pulmonar idiopática?

Fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença que envolve os dois pulmões resultando em minúsculas cicatrizes (fibrose) de causa desconhecida (idiopática). O processo de cicatrização é geralmente progressivo.

Existem outras causas de fibrose pulmonar?

Diversas outras doenças pulmonares, de causas conhecidas, podem resultar em fibrose pulmonar; estas doenças, se reconhecidas e tratadas a tempo, tem prognóstico muito melhor do que a fibrose pulmonar idiopática. Portanto, o diagnóstico correto é essencial.

Quem pega fibrose pulmonar idiopática?

A doença não é comum, mas pessoas idosas são mais acometidas. A doença é muito rara em pessoas com menos de 50 anos. Nestas pessoas outras doenças que resultam em fibrose pulmonar são muito mais freqüentes, como diversos tipos de doenças reumáticas (esclerodermia, artrite reumatóide), fibrose por uso de certos medicamentos e exposição a pássaros e mofo (ver pneumonia de hipersensibilidade).

Quais são os sintomas da FPI?

A falta de ar é o sintoma mais comum. De início a falta de ar é mínima acontecendo apenas aos grandes esforços, sendo freqüentemente atribuída à idade ou descondicionamento. Com o passar dos meses a falta de ar vai se agravando, podendo ao final ocorrer para atividades mínimas, como vestir-se. A tosse pode ser intensa em alguns casos.
O aumento da ponta dos dedos (em forma de baqueta de tambor) pode surgir em casos mais avançados. O médico pode escutar sons gerados nos pulmões (estertores) que podem ser confundidos com aqueles observados em pneumonia ou insuficiência cardíaca.

O que a radiografia e a tomografia de tórax mostram?

Os achados na tomografia podem ser fortemente sugestivos da doença, quando analisados por radiologistas ou pneumologistas experientes na doença.
A tomografia mostra um infiltrado semelhante a uma rede (reticular) com formação de pequenos cistos, semelhantes a favo de mel, nas bases dos pulmões.

Como a FPI afeta o funcionamento dos pulmões?

Diversas medidas do funcionamento dos pulmões são necessárias para avaliar a gravidade da FPI e para seguir a doença e a resposta ao tratamento. O teste mais básico consiste em medir a quantidade de ar que o indivíduo consegue eliminar após encher os pulmões. Isto é feito através de um aparelho denominado espirômetro.
Redução do volume de ar eliminado é encontrada na FPI. O segundo teste envolve a medida da capacidade dos pulmões de transferir gás para o sangue. Este teste é feito pela medida da difusão do monóxido de carbono. Na FPI as paredes dos alvéolos são engrossadas pela fibrose, o que diminui a capacidade do pulmão em transferir gás para o sangue. O terceiro teste fundamental é verificar o oxigênio do sangue em repouso e no exercício, o que pode ser feito por um medidor de dedo denominado oxímetro.

Como é feito o diagnóstico de FPI?

O diagnóstico pode ser feito por uma combinação de achados clínicos e da tomografia de tórax. Quando estes achados não forem conclusivos, ou outra doença que resulta em fibrose é uma possibilidade, pode ser necessária uma biópsia pulmonar.

O que é uma biópsia pulmonar aberta? Quais são os riscos?

Na biópsia pulmonar aberta, um cirurgião de tórax faz um corte entre as costelas e remove pequenos pedaços de tecido de diversos lugares nos pulmões. O material deve ser encaminhado para um patologista especializado em doenças pulmonares. Além de fazer o diagnóstico, a biópsia ajuda a determinar em que estágio a doença se encontra, e o que se pode esperar do tratamento. Em um paciente sem outra doença significativa, a recuperação da biópsia é relativamente rápida, em geral menos de cinco dias. Alguns novos procedimentos (videotoracoscopia) podem encurtar este tempo.

A FPI é hereditária?

Em raros casos a FPI pode ocorrer em vários membros da família e passar de uma geração para a próxima.

A FPI tem tratamento?

A melhor chance de retardar a progressão da FPI é começar o tratamento o mais cedo possível. A doença é incurável e nunca regride, mesmo com tratamento. Alguns hospitais de grande porte podem colocar os pacientes em protocolos de novos medicamentos, que estão sendo testados em diversos lugares.
O tratamento da FPI varia bastante e depende de diversos fatores, incluindo a idade do paciente, fase da doença e outras condições associadas como diabetes e osteoporose.

Como é tratada a FPI?

Basicamente com medicamentos. Estes em geral são prescritos por pelo menos 3 a 6 meses; o efeito é avaliado pelos testes de capacidade pulmonar.
Medicamentos freqüentemente prescritos são os corticosteróides (prednisona), e imunossupressores (azatioprina e ciclofosfamida). Uso de oxigênio e, em casos especiais, transplante do pulmão são outras opções. Quando o oxigênio do sangue se torna baixo, oxigênio deve ser usado, o que resulta em melhora da falta de ar e maior capacidade de exercício.

O paciente com FPI pode fazer exercício?

Uma característica da FPI é reduzir o oxigênio no sangue durante os esforços. Esta queda precisa ser medida para se avaliar o grau de segurança dos exercícios; muitas vezes o uso de oxigênio é necessário durante o esforço, o que pode ser feito em casa em esteiras ou bicicleta ergométrica. O exercício regular pode melhorar a força muscular e a falta de ar.

Quando o transplante é indicado?

O transplante de pulmão, de um ou dos dois pulmões, é uma alternativa para os pacientes com doença avançada. É mais freqüentemente realizado em pacientes com idade abaixo de 60 anos que não respondem a nenhuma forma de tratamento. 50 a 60% dos casos transplantados sobrevivem cinco anos, e em torno de 20% vivem mais de 10 anos após o transplante.

Qual é a evolução normal da FPI?

A FPI é progressiva na maioria dos casos. Esta progressão pode demorar meses ou muitos anos. Em geral a doença dura 5 a 8 anos.
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Cirurgia Bariátrica e Metabólica

A CIRURGIA

A cirurgia bariátrica e metabólica – também conhecida como cirurgia da obesidade, ou, popularmente, redução de estômago – reúne técnicas com respaldo científico destinadas ao tratamento da obesidade e das doenças associadas ao excesso de gordura corporal ou agravadas por ele. O conceito metabólico foi incorporado há cerca de seis anos pela importância que a cirurgia adquiriu no tratamento de doenças causadas, agravadas ou cujo tratamento/controle é dificultado pelo excesso de peso ou facilitado pela perda de peso – como o diabetes e a hipertensão –, também chamadas de comorbidades.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

São aprovadas no Brasil quatro modalidades diferentes de cirurgia bariátrica e metabólica (além do balão intragástrico, que não é considerado cirúrgico):

• Bypass gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”)

Estudado desde a década de 60, o bypass gástrico é a técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas, devido a sua segurança e, principalmente, sua eficácia. O paciente submetido à cirurgia perde de 40% a 45% do peso inicial.

Nesse procedimento misto, é feito o grampeamento de parte do estômago, que reduz o espaço para o alimento, e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome. Essa somatória entre menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e outras doenças, como a hipertensão arterial.

Uma curiosidade: a costura do intestino que foi desviado fica com formato parecido com a letra Y, daí a origem do nome. Roux é o sobrenome do cirurgião que criou a técnica.

• Banda gástrica ajustável

Criada em 1984 e trazida ao Brasil em 1996, a banda gástrica ajustável representa 5% dos procedimentos realizados no País. Apesar de não promover mudanças na produção de hormônios como o bypass, essa técnica é bastante segura e eficaz na redução de peso (20% a 30% do peso inicial), o que também ajuda no tratamento do diabetes. Instala-se anel de silicone inflável ajustável ao redor do estômago, que aperta mais ou menos o órgão, tornando possível controlar o esvaziamento do estômago.

• Gastrectomia vertical 

Nesse procedimento, o estômago é transformado em um tubo, com capacidade de 80 a 100 mililitros (ml). Essa intervenção provoca boa perda de peso, comparável à do bypass gástrico e maior que a proporcionada pela banda gástrica ajustável.  É um procedimento relativamente novo, praticado desde o início dos anos 2000. Tem boa eficácia sobre o controle da hipertensão e de doenças dos lípides (colesterol e triglicérides).

• Duodenal Switch

É a associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal. Nessa cirurgia, 85% do estômago são retirados, porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia de esvaziamento são mantidas. O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. Criada em 1978, a técnica corresponde a 5% dos procedimentos e leva à perda de 40% a 50% do peso inicial.

• Terapia auxiliar - Balão intragástrico
Reconhecido como terapia auxiliar para preparo pré-operatório, trata-se de um procedimento não cirúrgico, realizado por endoscopia para o implante de prótese de silicone, visando diminuir a capacidade gástrica e provocar saciedade. O balão é preenchido com 500 ml do líquido azul de metileno, que, em caso de vazamento ou rompimento, será expelido na cor azul pela urina.

O paciente fica com o balão por um período médio de seis meses. É indicado para pacientes com sobrepeso ou no pré-operatório de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50 kg/m²).

TIPOS DE CIRURGIA

As cirurgias diferenciam-se pelo mecanismo de funcionamento. Existem três procedimentos básicos da cirurgia bariátrica e metabólica, que podem ser feitos por abordagem aberta ou por videolaparoscopia (menos invasiva e mais confortável ao paciente):

• restritivos – que diminuem a quantidade de alimentos que o estômago é capaz de comportar.

• disabsortivos – que reduzem a capacidade de absorção do intestino.

• técnicas mistas – com pequeno grau de restrição e desvio curto do intestino com discreta má absorção de alimentos. 

POR QUE FAZER

Os benefícios da cirurgia bariátrica e metabólica são perda de peso, remissão das doenças associadas à obesidade (como diabetes e hipertensão), diminuição do risco de mortalidade, aumento da longevidade e melhoria na qualidade de vida. Os riscos são os mesmos de outras cirurgias abdominais. Por essa razão, deve ser feita em hospital com estrutura adequada e por médicos associados à SBCBM que pratiquem os procedimentos regulamentados pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

QUANDO FAZER

A primeira recomendação para o tratamento da obesidade é a adoção de hábitos saudáveis, como dieta leve e exercícios físicos regulares. Em seguida, tenta-se controlar a doença por meio de remédios, os conhecidos emagrecedores. Quando o médico e o paciente se convencem de que se esgotou a tentativa de tratar a obesidade exclusivamente pela mudança do estilo de vida, uma das alternativas mais eficazes é recorrer à cirurgia bariátrica e metabólica.

QUEM PODE FAZER

Conforme os preceitos médicos, a indicação cirúrgica deve ser decidida sob a análise de três critérios: IMC, idade e tempo da doença.

Em relação ao índice de massa corpórea (IMC)

•  IMC acima de 40 kg/m² , independentemente da presença de comorbidades.

•  IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades.

• IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença. É também obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um endocrinologista.

Em relação à idade

•  Abaixo de 16 anos: exceto em caso de síndrome genética, quando a indicação é unânime, o Consenso Bariátrico recomenda que, nessa faixa etária, os riscos sejam avaliados por cirurgião e equipe multidisciplinar.  A operação deve ser consentida pela família ou responsável legal e estes devem acompanhar o paciente no período de recuperação.

•  Entre 16 e 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família ou o responsável pelo paciente e a equipe multidisciplinar.

•  Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade.

•  Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.

Em relação ao tempo da doença

Apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos dois anos e ter realizado tratamentos convencionais prévios. Além disso, ter tido insucesso ou recidiva do peso, verificados por meio de dados colhidos do histórico clínico do paciente.

CONTRAINDICAÇÕES

As situações abaixo configuram condições adversas à realização de procedimentos cirúrgicos para o controle da obesidade:

• limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;

• quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; no entanto, quadros psiquiátricos graves sob controle não são contraindicativos à cirurgia;

• doenças genéticas.

PRÉ-OPERATÓRIO

• O preparo pré-operatório otimiza a segurança e os resultados da cirurgia bariátrica e metabólica. Solicita-se ao paciente que se esforce para perder um pouco de peso antes da cirurgia, pois alguns quilos a menos podem oferecer melhores condições à anestesia geral e à operação.

• Nessa fase, também é obrigatório o preenchimento do documento Consentimento Informado, no qual o paciente reconhece estar devidamente informado sobre os benefícios e riscos da cirurgia.

• No pré-operatório, o paciente deve realizar uma série de exames, como endoscopia digestiva, ultrassom abdominal e exames laboratoriais, além de passar em consulta com os profissionais obrigatórios: cirurgião, cardiologista, psiquiatra, fisioterapeuta,psicólogo e nutricionista.

PÓS-OPERATÓRIO

•  O paciente deve fazer consultas e exames laboratoriais periódicos no pós-operatório, conforme o tipo de cirurgia e as rotinas estabelecidas pela equipe responsável. Em caso de comorbidades, elas devem ser acompanhadas por profissionais especialistas nessas doenças.

•  No pós-operatório, recomenda-se ao paciente atividade física e complemento vitamínico. E, nas operações abertas, recomenda-se ainda o uso da faixa abdominal.

• Embora muito raramente, a cirurgia pode gerar complicações, como infecções, tromboembolismo (entupimento de vasos sanguíneos), deiscências (separações) de suturas, fístulas (desprendimento de grampos), obstrução intestinal, hérnia no local do corte, abscessos (infecções internas) e pneumonia. Além disso, sintomas gastrointestinais podem aparecer após a refeição. Os pacientes predispostos a esses efeitos colaterais devem observar certos cuidados, como reduzir o consumo de carboidratos, comer mais vezes ao dia – pequenas quantidades –, e evitar a ingestão de líquidos durante as refeições. 

•  Pacientes submetidos à cirurgia de duodenal switch podem apresentar reações no pós-operatório, como desnutrição, fezes de forte odor e diarreias, pois essa é uma operação que privilegia a má absorção de alimentos.

MITOS E VERDADES

Em um ano de pós-operatório, o paciente normalmente engorda.
Mito.
Na maioria dos casos, o ganho de peso ocorre quando o paciente não assume hábitos saudáveis, como a adoção de dieta menos calórica e mais nutritiva e a prática de exercícios físicos regulares.

Perde-se mais peso nos primeiros seis meses.
Verdade.
A perda mais significativa de peso ocorre nos primeiros seis meses. Daí a importância de o paciente seguir com disciplina as recomendações médicas nessa primeira etapa do pós-operatório.

Quem faz a cirurgia bariátrica fica propenso a alcoolismo, uso de drogas ou comportamento compulsivo para compras.
Mito.
Não existe nenhuma evidência científica de que, no pós-operatório, o paciente comece a ter tendência ao alcoolismo ou ao uso de drogas. Quanto à compulsão por compras, pode-se evitar um comportamento desse tipo por meio de acompanhamento psicológico. A evolução histórica das cirurgias mostra que o paciente, ao perder peso, resgata a autoestima e por isso passa a ter prazer em adquirir roupas e outros produtos de uso pessoal.

A mulher pode engravidar no pós-operatório.Verdade.
A paciente é liberada para engravidar sem riscos após 15 meses de pós-operatório. Durante esse período, recomenda-se a anticoncepção. No entanto, os anticoncepcionais orais (pílulas) devem ser evitados.

Sempre é possível fazer a cirurgia videolaparoscópica.Verdade.
Somente em situações especiais não é possível realizar esse tipo de cirurgia. É o caso, por exemplo, de pessoas submetidas a cirurgias abdominais prévias.

A depressão é uma consequência comum para quem faz a cirurgia.Mito.
Não existe uma tendência. Se o paciente ficar deprimido, isso pode ocorrer devido a fatores desconhecidos, que devem ser investigados por psicólogo ou psiquiatra.

Há tendência à anemia no pós-operatório.Verdade.
De fato isso ocorre. Entre os pacientes, as mulheres têm maior tendência à anemia, por causa da menstruação, perda de ferro e pouca presença de carne vermelha na dieta. Essa situação pode ser minimizada com a ingestão de alimentos ricos em ferro, ou, se necessário, com a utilização de suplementos vitamínicos.

Depois da operação, é comum a intolerância a leite. Mito.
Normalmente não há reações adversas ao consumo de leite e derivados. Esses alimentos são, inclusive, recomendados, sobretudo para as mulheres, como fontes de cálcio.

O apoio da família e à família é indispensável. Verdade.
Deve-se prestar toda a assistência e orientação à família do paciente, oferecendo o máximo de informações solicitadas e, quando necessário, também consulta psicológica. Os novos hábitos a serem adotados pelo paciente devem ser compartilhados e estimulados por todos que convivem com ele.

A cirurgia causa problemas renais. Mito.
Não foi observada tendência a problemas renais.

O paciente sente muitas dores no primeiro mês do pós-operatório. Mito.
Normalmente, as dores se manifestam somente no primeiro dia do pós-operatório. Isso acontece porque o abdômen precisa ser inflado com gás carbônico na cirurgia por videolaparoscopia, para possibilitar a melhor manipulação dos órgãos internos. 

O paciente que sofre de gastrite pode ser operado. Verdade.
Não há restrição cirúrgica para paciente com gastrite.

Depois da cirurgia bariátrica, o paciente deve fazer cirurgia plástica corretiva. Mito.
Nem sempre é necessário fazer cirurgia plástica após o procedimento bariátrico. Cada caso deve ser avaliado criteriosamente pela equipe multidisciplinar responsável pelo tratamento.

Durante a videolaparoscopia, há situações em que é preciso converter a cirurgia em procedimento aberto. Verdade.
Algumas situações exigem que o cirurgião converta a videolaparoscopia em procedimento aberto. Essa decisão é baseada em critérios de segurança e só pode ser tomada durante o ato operatório.