Pneumotoráx - Uma Contra-indicação Absoluta?

Considerações sobre Importantes Fatores de Risco como o Pneumotórax Espontâneo

O mergulho autônomo é uma atividade de lazer que apresenta risco potencial para a ocorrência de várias formas de doenças agudas. Riscos potenciais incluem trauma, hipotermia, toxicidade por gases, falta de ar por mau funcionamento de equipamentos ou planejamento de mergulho inadequado.

Habitualmente no mergulho autônomo podemos observar uma grande preocupação com a prevenção e o tratamento da doença descompressiva. No entanto, ela não lidera a lista de causas de acidentes fatais. Esta é liderada pelo afogamento, que é considerado a causa mais comum de morte entre mergulhadores, seguida pela embolia arterial por gás. Entretanto, há quem questione que afogamento seja a primeira causa de morte no mergulho, pois patologistas inexperientes em medicina do mergulho frequentemente classificam qualquer evento fatal que ocorra na água como afogamento. Imagina-se que o barotrauma pulmonar seguido de embolia gasosa arterial seja a mais frequente causa de morte no mergulho autônomo.

A lesão pulmonar e suas complicações devido ao barotrauma são um quadro potencialmente letal e pode se relacionar à prática inadequada do mergulho autônomo e a fatores de risco bem determinados. A embolia arterial por gás é uma complicação mais comum do barotrauma pulmonar, que é responsável por 30% das fatalidades no mergulho. O conhecimento da fisiopatologia do barotrauma pulmonar, as suas manifestações, as condições associadas, bem como as complicações, são importantes para um diagnóstico precoce e a rápida instituição do tratamento. O seu melhor conhecimento poderá fornecer as bases educacionais para os programas de ensino no mergulho e instituição de treinamentos específicos para que se possa evitá-lo.

ALGUNS DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Os dados históricos revelam que a embolia gasosa arterial é responsável por aproximadamente 10% de todos os casos de doença descompressiva. Ela passou dos 18% observados na década de 1980 para os 7 a 8% observados no final da década de 1990. A análise dos dados do Divers Alert Network (DAN) referentes aos acidentes de mergulho revela que em 2002 a embolia gasosa arterial teve sua incidência diminuída em relação a 2001, passando de 7 a 8% para 6,6% dos casos relatados de doença descompressiva. Provavelmente essa queda de percentual esteja relacionada ao ensino do mergulho com treinamento específico para subidas de emergência e à identificação de fatores de risco.

ENTENDENDO O BAROTRAUMA PULMONAR

Barotrauma é a consequência da compressão ou expansão, durante a descida ou subida respectivamente, de cavidades do nosso corpo que contêm ar. Estruturas de risco são ouvidos, seios da face, pulmões, intestinos. A pele e os olhos também estão sujeitos a barotrauma através da coleção de ar que pode ficar na interface entre ela e a roupa ou máscara de mergulho. O barotrauma pulmonar é um problema que geralmente ocorre no final do mergulho, no período de subida.

Os gases usados para a ventilação pulmonar durante o mergulho estão pressurizados nas vias aéreas na pressão ambiente. Gradiente de pressão significativo entre a fonte de gás e a árvore respiratória capaz de produzir dano não é gerado, pois, à medida que o mergulhador desce, a cada movimento ventilatório, há uma equalização. Se o mergulhador respira e ventila normalmente, o volume de gás que está aumentando, não provoca qualquer sobre-expansão da estrutura pulmonar. Cada movimento inspiratório promoverá uma equalização de pressão entre o ambiente e o espaço de conteúdo aéreo pulmonar, ou seja, normalmente as pressões intrapulmonares e ambientais se equilibram pela inspiração e expiração frequente.

No entanto, podem ocorrer situações em que essa equalização não ocorre. Estando o pulmão repleto de gás sob pressão, uma ascensão rápida pode fazer com que a pressão intrapulmonar aumente a níveis capazes de produzir dano pulmonar. Sobrepressão de 95 a 110 cm de água ou 70 a 80 mm de mercúrio já pode provocar dano aos pulmões.

O barotrauma pulmonar da subida é o mais frequente dos barotraumas pulmonares e pode ter consequências desastrosas. O mergulhador, usando qualquer mistura gasosa compatível com a respiração durante a ventilação na profundidade, enche seus pulmões com volumes similares àqueles da superfície. Numa manobra sem lesão, durante a subida, o volume de gás expande e o mergulhador deve exalar, permitindo que o ar escape. Se alguma coisa impede o fluxo de saída da mistura gasosa, todo o pulmão ou um segmento dele pode romper. Isso pode ocorrer, se o mergulhador adota uma ventilação irregular, dando grandes respiradas intermitentes, ou segura o ar enquanto se desloca à superfície. As situações mais comuns em que esse tipo de barotrauma ocorre, são quando o suprimento da mistura gasosa utilizada para a ventilação termina enquanto o mergulhador está no fundo ou quando há perda de controle de flutuação em que há uma subida descontrolada à superfície.

O maior risco de ocorrência de um barotrauma pulmonar é perto da superfície. Isso é fácil de entender, pois é aí que ocorrem as maiores variações de volume, ou seja, a taxa de expansão do volume da mistura gasosa é maior com a diminuição da pressão ambiente.

Um aumento de pressão intrapulmonar de 80 mm de mercúrio força ar nos capilares pulmonares. Considerando que 1 pé de água salgada (30,48 cm) é o equivalente a 23 mm de mercúrio de pressão, a subida sem exalar de menos de 4 pés de água salgada (1,22 m) com os pulmões cheios de ar pressurizado pode produzir dano pulmonar e embolia gasosa arterial. Uma ascensão de 100 (30,4m) para 96 pés (29,2 m) produz menos expansão de volume da mistura gasosa dentro do pulmão do que de 4 pés para a superfície. As maiores taxas de mudanças de volume de uma mistura gasosa ocorrem mais perto da superfície, o que impõe mais perigo.

As alterações estruturais que ocorrem no pulmão, são variadas e, dependendo do local onde ocorrem, podem provocar várias consequências. O ar, incapaz de sair através das vias aéreas e mantendo a pressão original que completou a capacidade pulmonar total, acaba rompendo estruturas. Inicialmente ele provoca um enfisema na intimidade da estrutura pulmonar, ou seja, o ar disseca o interstício do tecido de sustentação do pulmão.

Ele pode seguir lesando a estrutura do alvéolo, rompendo por contiguidade os capilares pulmonares, permitindo a entrada de ar na circulação, provocando embolia arterial gasosa. Algumas vezes, o ar, oriundo da ruptura alveolar, acaba dissecando a bainha de tecido de sustentação ao redor dos vasos sanguíneos e, seguindo pelo seu trajeto, provocando enfisema mediastinal. O mediastino é o espaço do meio do tórax, que contém todas as vísceras torácicas, exceto os pulmões.

Os pulmões estão dentro da membrana pleural no interior da cavidade torácica. A pleura acaba sendo a membrana serosa que recobre o pulmão e o interior da cavidade torácica. Um espaço potencial se cria entre as duas lâminas de pleura: a que recobre o pulmão (visceral) e a que recobre a cavidade torácica (parietal). Entrando ar nesse espaço, esse local, que era virtual, torna-se real. É o pneumatórax. Caso um alvéolo se rompa num barotrauma pulmonar e uma

solução de continuidade se forme para dentro do espaço pleural, ocorre o pneumatórax. Se o espaço se amplia, a expansão pulmonar fica reduzida e a ventilação comprometida.

O pneumotórax do barotrauma pulmonar é um pneumotórax fechado, pois o ar que vai ao espaço pleural, é originário de uma lesão interna. É o contrário do pneumotórax aberto decorrente de uma lesão externa, como, por exemplo, uma lesão perfurante imposta externamente ao tórax que trespasse a parede torácica e penetre até a cavidade torácica.

Quanto maior a abertura interna no pneumotórax fechado mais rápida é a progressão do pneumotórax. Se a lesão é pequena, ela pode se fechar e não aumentar o volume de ar no espaço pleural. Pneumotóraxes pequenos são reabsorvidos gradativamente.

Não havendo fechamento da lesão inicial, o ar vai continuar entrando no espaço pleural e um pneumotórax hipertensivo ocorrerá.

MANIFESTAÇÕES

As manifestações do barotrauma pulmonar são variadas. Elas podem ser decorrentes diretamente da própria desestruturação do órgão intratorácico ou das consequências dessas lesões. Manifestações provenientes dessas lesões podem ser a eliminação pela boca de sangue de origem pulmonar (hemoptise), falta de ar, desconforto respiratório e dor torácica.

Quando ar faz êmbolos no leito vascular cerebral, uma grande e variada possibilidade de manifestações neurológicas é possível. Elas são as mais comuns manifestações dos barotraumas pulmonares. As alterações neurológicas ocorrem em minutos após a subida à superfície e variam de pequenas alterações no comportamento a convulsões e perda de consciência. Os achados descritos são a perda de força ou paralisia de um lado do corpo, alterações da sensibilidade em extremidades, mudanças visuais, vertigem, cefaléia, desorientação, diminuição da pressão arterial, náusea, tontura, vários níveis de alteração da consciência, que variam de confusão mental, coma, a parada respiratória.

A experiência australiana documentada a partir de relatos de casos e de registros imediatos de 74 acidentes de mergulho revelou que, na maioria dos casos, as manifestações iniciais de embolia gasosa arterial foram decorrentes de dano grave no sistema nervosos central. Elas foram o estupor ou coma com ou sem convulsão seguidos de alterações motoras e de sensibilidade de extremidades.

Recompressão imediata pode salvar a vida do mergulhador. Entretanto, a dificuldade de reconhecer uma embolia gasosa arterial relacionada a um barotrauma pulmonar ou o seu diagnóstico ser postergado pelo fato de o mergulhador apenas apresentar sintomas sutis da sua ocorrência podem resultar em dano neurológico permanente. Entre 7 e 14% das vítimas de embolia gasosa arterial não sobrevivem.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Habitualmente o diagnóstico do barotrauma torácico e da embolia arterial gasosa secundária não é um problema porque eles fazem parte de um continuus iniciado pelo barotrauma pulmonar. O diagnóstico diferencial mais relevante é entre ele e a doença descompressiva.

Em relação à situação de mergulho associada ao barotrauma torácico e embolia arterial por gás, devemos saber se houve pânico ou manobras que levaram o mergulhador a segurar o ar na subida em qualquer profundidade. Havendo dano no sistema nervoso central, ele é preferentemente cerebral e com as manifestações pertinentes a essa localização. As principais são as citadas anteriormente. Além dasmanifestações neurológicas, há aquelas próprias do comprometimento pulmonar também já mencionadas.

Já na doença descompressiva, realizando-se um levantamento do que ocorreu durante o mergulho, geralmente é constatado que o mergulhador excedeu o tempo de fundo máximo permitido para determinada profundidade de acordo com o indicado nas tabelas de mergulho. Em relação às manifestações neurológicas, no caso da doença descompressiva, elas são geralmente decorrentes do comprometimento do sistema nervoso central na medula e se evidencia perda total ou parcial de sensibilidade ou motricidade das extremidades. Em 50% dos casos, as manifestações ocorrem na primeira hora após o mergulho e, em 90%, nas primeiras 6 horas.

CONDIÇÕES CLÍNICAS DE RISCO PARA O BAROTRAUMA PULMONAR

Fatores de risco para a ocorrência de barotrauma pulmonar são as anormalidades pulmonares morfológicas ou funcionais. Doenças pulmonares que causam um aumento do risco de se desenvolver um barotrauma, incluem qualquer uma que é capaz de produzir uma obstrução ao fluxo do ar ou mistura gasosa durante a ventilação pulmonar. Dentre elas, estão as que produzem cicatrizes pulmonares como o pneumatórax espontâneo, o pneumatórax traumático; as que são capazes de colecionar um grande volume de ar como as bolhas ou cistos pulmonares e, finalmente, as que produzem inflamação como a asma, a sarcoidose, a doença intersticial e o granuloma eosinofílico.

PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO

Algumas pessoas podem apresentar pneumotórax enquanto realizam atividades do dia-a-dia. Por isso é chamado de pneumotórax espontâneo. A maioria tem alguma alteração estrutural pulmonar para predispô-la a esse tipo de problema. Muitas vezes decorre de defeitos congênitos.

Pneumotórax espontâneo ocorre em jovens com boa saúde sem qualquer aviso e está associado a um grande risco de recorrência. Recorrências em grandes intervalos de tempo têm sido descritas. Em alguns casos excepcionais, pode surgir tardiamente na vida adulta.

Pacientes com história de pneumotórax espontâneo têm risco de colapso pulmonar e desenvolvimento do grave pneumotórax hipertensivo durante o mergulho, como foi colocado anteriormente. Mergulhadores que já apresentaram pneumotórax espontâneo, têm grande risco de ter pneumotórax ou embolia gasosa arterial.

Pneumotórax espontâneo prévio é uma contra-indicação ao mergulho autônomo a menos que seja tratado com cirurgia. Toracotomia aberta com abrasão pleural ou pleurectomia produzem os menores índices de recorrência (menos que 0,5%). Tratamento do pneumotórax espontâneo por vídeo-toracoscopia cirúrgica tem sido associado à taxa de recorrência de 5 a 10%. Ela tem sido considerada uma modalidade de tratamento inapropriada para quem quer continuar mergulhando após um pneumotórax espontâneo. Após a pleurectomia cirúrgica, aqueles que tiveram um pneumotórax espontâneo, devem apresentar teste de função pulmonar e tomografia computadorizada torácica normal para poderem retornar ao mergulho.

Pleurectomia oferece proteção contra o risco de pneumotórax, entretanto não há qualquer dado sobre risco continuado de pneumomediastino ou embolia gasosa arterial. Portanto, o portador desse tipo de lesão deve saber que o risco de barotrauma pulmonar no mergulho associado a outros tipos de complicação é muito grande, apesar da avaliação médica rigorosa.

O desenvolvimento de um pneumotórax espontâneo na profundidade é muito grave já que, durante a subida, o volume do gás numa cavidade fechada vai se expandir, criando tensão e deslocando estruturas. A evolução é igual à de um barotrauma complicado por pneumotórax em pulmão previamente hígido, como foi descrito anteriormente.

PNEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO

Uma lesão torácica pode ser resultado de uma cirurgia do tórax ou até mesmo do abdômen, de uma penetração por um instrumento perfurante como uma faca ou tiro e mesmo por uma fratura de costela num traumatismo torácico fechado. Nessas situações pode ocorrer um pneumotórax traumático. Se o tecido pulmonar subjacente e mesmo a pleura que recobre, apresentem uma cicatriz, há um risco aumentado de barotrauma pulmonar durante o mergulho. Esse tipo de lesão requer uma rigorosa avaliação antes do mergulho.

Pneumotórax traumático prévio pode não ser uma contra-indicação ao mergulho, se cicatrizado e associado a provas de função pulmonar normal, incluindo medida do fluxo expiratório em 25% da capacidade pulmonar total (Fluxo Expiratório Final 75%) e tomografia computadorizada torácica normal.

E AQUELES QUE TIVERAM UM BAROTRAUMA PRÉVIO SEM FATOR DE RISCO IDENTIFICADO ?

É o caso daquele mergulhador que teve um barotrauma pulmonar durante um mergulho sem um fator de risco identificado, mas com uma causa bem estabelecida como, por exemplo, a realização de uma subida rápida acidental. Esse mergulhador deve realizar uma avaliação clínica rigorosa. Essa avaliação deve incluir tomografia computadorizada de pulmão e espirometria detalhada em várias porções do fluxo expiratório para descartar qualquer doença pulmonar subjacente.

CONCLUSÃO SOBRE OS FATORES DE RISCO

Para obter respostas conclusivas sobre o risco de ter uma doença em particular e a capacidade de provocar um barotrauma pulmonar ainda se faz necessário o desenvolvimento de estudos experimentais com delineamentos de pesquisa apropriadamente elaborados.

Não há estudo clínico controlado disponível para permitir conclusões definitivas sobre o risco do mergulho autônomo em portadores de doença pulmonar. As recomendações atuais são baseadas no bom senso e eminferências de mecanismos fisiopatológicos na gênese do barotrauma e sem informação clínica definitiva.

PREVENÇÃO

Como foi dito, as primeiras observações de barotrauma pulmonar da subida foram realizadas em manobras de evasão de submarinos. Muitas foram fatais e suscitou-se um melhor entendimento da sua fisiopatologia.

A maior parte desse tipo de barotrauma decorre da atitude do mergulhador de segurar a respiração quando há a situação de subir rápida e descontroladamente. Portanto, deve-se instruir que, em manobras de subida do fundo, não se prenda o ar. O mesmo é válido para os mergulhadores em caso de subida rápida decorrente de falha de equipamento. Além disso, particularmente, no mergulho multinível devem ser orientados a respirar constante e pausadamente sem enchimento pulmonar da mistura gasosa até a capacidade pulmonar total. Portanto, o treinamento é importante instrumento para evitar o barotrauma pulmonar e suas complicações.

Candidatos a mergulhador autônomo com história passada de traumatismo torácico, episódios prévios de pneumatórax, cirurgia torácica e infecção intratorácica importante devem realizar exame de imagem para saber se estão aptos.

Na prevenção do barotrauma no mergulho, vale a máxima comumente usada por divemasters e instrutores de mergulho: "Relaxe e respire normalmente na subida." E, de preferência, com o colete equilibrador desinflado. Assim sendo, também diriam: "Colete equilibrador não é colete salva-vidas."

CONCLUSÕES

Os barotraumas, em geral, são alterações evitáveis e informar sobre seus fatores de risco é importante para a conscientização da dimensão do problema e fundamental para formar uma cultura de mergulho seguro.

A identificação dos fatores de risco para a ocorrência de barotrauma pulmonar é feita pela história e exame dos candidatos à prática do mergulho autônomo recreacional.

Infelizmente a avaliação médica por médico do mergulho não é uma prática habitual, o que faz com que se perca uma oportunidade de realizar uma boa medicina preventiva. Mesmo quando é realizada por médico treinado em medicina do mergulho, o assunto é controverso e requer um posicionamento crítico.

À medida que a prática atual do mergulho no que diz respeito às condições de saúde do mergulhador é baseada no consentimento informado e há uma certa liberalidade quanto a critérios para a prática da atividade, os riscos aumentam.

Há também questões éticas que devem ser consideradas principalmente em relação à pressão da indústria do mergulho para ter um número cada vez maior de praticantes. O médico que pratica uma ética de proteção em relação ao mergulhador, deve ter uma posição isenta, sem se sentir pressionado por paradigmas comerciais empresariais. O que se sabe, com toda a certeza, é que, em relação ao trauma e o mergulho, neste momento não há uma certeza de nada. Deve-se ter muito cuidado em relação à análise dos acidentes de mergulho e, conforme diz o Dr. Edmonds, é necessário ignorar o adágio estatístico de que ausência de evidência não é evidência de ausência de dano.

Exames laboratoriais de medida de fluxo ventilatório expiratório relacionados com a medida da capacidade pulmonar podem identificar indivíduos de alto risco de apresentar barotrauma pulmonar. Esses exames tornaram-se importantes ferramentas de triagem e um excelente investimento em termos de diagnóstico preventivo de complicações maiores. Entretanto, cabe ressaltar que são testes cujos parâmetros ainda não estão uniformizados e há muita discussão, em relação a sua aplicabilidade, mesmo entre os especialistas da área. Isso quer dizer que, mesmo consultando especialistas, pode haver diferenças de opinião e, consequentemente, divergências em relação a liberação ao mergulho.

O mergulho recreativo praticado dentro dos seus limites, com o uso dos equipamentos habituais, com treinamento adequado e sendo excluídas alterações relacionadas à saúde do praticante tem menor possibilidade de apresentar acidentes e complicações. Em termos de prevenção de acidentes graves, devemos praticar e educar iniciantes na atividade, investindo muito no treinamento para evitar o pânico e nas atitudes preventivas relacionadas à pratica do mergulho para evitar o barotrauma torácico. Muito cuidado deverá haver nas ocasiões de realizar batismos de mergulho e mesmo nas experiências de mergulhar em piscinas, principalmente em relação a turistas e crianças, pois são situações de risco para exposição aos barotraumas. Esses acidentes são as causas que lideram as estatísticas de acidentes fatais e, muitas vezes, não oferecem sequer a possibilidade do tratamento adequado.

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