7 SINAIS DE ALERTA NA DOR LOMBAR

Do original da North American Spine Society – Seven Back Pain Warning Sigs, em http://www.spine.org/articles/7warningsigns.cfm

Se você responder sim a qualquer uma destas questões, você deve procurar um especialista em coluna.

1. A dor está se irradiando para a perna?Se, além disso, a dor é persistente e severa, é sinal de que algo está comprimindo uma raiz nervosa que emerge na coluna e distribui-se na perna.

2. A dor na perna piora se você tentar erguer o joelho até o tórax ou girar a cintura?Se isso acontece, há uma boa chance de você ter uma hérnia de disco.

3. Você teve dor forte nas costas após uma queda ou traumatismo recente?Uma queda pode lesionar sua coluna. As chances de lesão aumentam se você sofrer de osteoporose.

4. Você teve dor significativa nas costas com duração maior que 3 semanas?Muitas vezes a dor desaparece com tratamentos simples, entretanto, se a dor persistir, você deve procurar um especialista em coluna.

5. A dor nas costas piora quando você se deita ou lhe faz acordar durante a noite?Isto pode ser sinal de uma infecção ou outro problema, principalmente se, além disso, você tiver febre.

6. Você está com problemas para urinar ou evacuar que já duram algum tempo?Esse tipo de problema pode ter várias causas, mas algumas doenças da coluna podem provocar estas sintomas.

7. Você tem dormências ou fraqueza nas pernas quando caminha?Isso pode ser causado por um estreitamento do canal onde passam os nervos. Isso chama-se estenose espinhal.

Você pode fazer algumas coisas para manter suas costas sadias:

Deixe de fumar

Mantenha-se em um peso adequado

Exercite-se pelo menos 3 vezes por semana.

Se você tem dor nas costas, ou quer saber mais sobre como evitá-la, consulte um especialista.

Artose nos Joelhos: Frio ou Calor?

Artrose do Joelho, frio ou calor ?

A osteoartrose (OA) é uma das doenças mais comuns do sistema esquelético, e pode ser definida como uma condição degenerativa que afeta as articulações, mas não afeta o organismo internamente e não conduz a mortalidade. A OA do joelho é uma doença de caráter inflamatório e degenerativo, que provoca a destruição da cartilagem articular e leva a uma deformidade da articulação.

A dor, geralmente, é o primeiro fator incapacitante da OA, levando posteriormente a alterações articulares, periarticulares e disfunção progressiva da articulação. O calor e o frio podem combater a dor, ambos são chamados de crioterapia, o calor superficial e/ou profundo e o gelo. Embora a OA esteja relacionada com fatores mecânicos de sobrecarga articular levando à lesão cartilaginosa a atividade física regular e dosada, pode melhorar algumas das alterações secundárias relacionadas com esta doença. O tratamento da OA deve ser continuado, baseando-se em terapia medicamentosa, física ou fisioterapia.

A literatura demonstra interesse nas comprovações científicas das propostas de medicina física, até o momento muitas vezes baseado na observação e empirismo. As revisões tentam demonstrar o efeito benéfico de certas técnicas, porém várias comprovações são necessárias sobre a real utilidade de cada método ou aparelho seja proposto. Adriana Lucia Pastore Silva e colaboradores, fisioterapeutas da Ortopedia do Hospital das Clínicas de São Paulo, fizeram uma comparação de protocolos de tratamento fisioterapêutico, que envolveram o uso de cinesioterapia (exercícios), crioterapia e ondas curtas, em indivíduos com osteoartrose de joelho. Foram 25 indivíduos (25 joelhos), de 58 a 78 anos. No GRUPO A: foi feito cinesioterapia e ondas curtas (n=9); GRUPO B: foi feito cinesioterapia e gelo (n=6); GRUPO C: foi feito cinesioterapia (grupo controle) (n=9);

As variáveis analisadas foram: percepção subjetiva de dor, qualidade funcional, amplitude de movimento, flexibilidade e força muscular. A dor melhorou significativamente somente no grupo B, com qualidade funcional e flexibilidade positiva em todos grupos. O ganho de amplitude foi semelhante nos grupos B e C. Houve manutenção da força flexora nos grupos A e B, e ganho nos indivíduos do grupo C. Na musculatura extensora observou-se ganho de força no grupo B e C e perda no grupo A.

O melhor protocolo foi aquele que envolveu a aplicação de gelo e cinesioterapia para analgesia; não houve relação de ganho de amplitude, flexibilidade e força associado.

Fonte :: Acta ortop. bras.15 (4 ) out-dez 2007

Efeito placebo pode funcionar mesmo quando informado ao paciente

Paulo Gustavo Barboni Dantas Nascimento

O tratamento com placebo pode influenciar significativamente os sintomas subjetivos. Acredita-se que a resposta ao placebo requer ocultação ou dissimulação. Um grupo internacional de cientistas verificou que a administração não-enganadora e não-escondida é superior a um controle sem tratamento, combinado com as interações médico-paciente no tratamento da síndrome do intestino irritável (SII).

O estudo utilizou dois grupos aleatórios, realizado em um único centro acadêmico, envolvendo 80 pacientes (sendo 70% do sexo feminino) com síndrome do intestino irritável diagnosticada por critérios específicos. Os pacientes foram destinados para pílulas de placebo declarado, apresentadas como "pílulas de placebo feito de uma substância inerte, como pílulas de açúcar, que foram mostradas em estudos clínicos para produzir uma melhora significativa nos sintomas da SII por meio de processos mente-corpo de auto-cura", ou controles sem tratamento farmacêutico com a mesma qualidade de interação com os médicos e especialistas.

O trabalho demonstrou que os pacientes que receberam placebo declarado, no contexto de uma relação médico-paciente de apoio e uma justificativa convincente, tiveram melhora dos sintomas clinicamente significativos e obtiveram melhora significativa em comparação a um grupo-controle sem tratamento e combinado com a interação médico-paciente. Este é o primeiro estudo comparando placebo declarado para um controle sem tratamento. Estudos anteriores sobre os efeitos do tratamento com placebo declarado ou não incluíram nenhum tratamento-controle [1] ou combinado com tratamento químico ativo [2]. O estudo sugere que declarar abertamente as intervenções inertes, com uma justificativa plausível, pode produzir respostas placebo refletindo a melhoria sintomática, sem engano ou dissimulação.

Os autores indicam também que o estudo tem várias limitações. O tamanho da amostra foi relativamente pequeno e a duração foi demasiada curta para obter estimativas de efeitos em longo prazo. A avaliação poderia ser descrita como uma "prova de princípio" de um estudo piloto. A replicação com um tamanho de amostra maior e um maior seguimento são necessários antes de indicar que decisões clínicas podem ser tomadas com base nesses dados.

Outras possíveis limitações do estudo advêm do viés de relatório (por exemplo, "desejando agradar o experimentador"). No entanto, dada à impossibilidade de avaliação do placebo duplo-cego versus controle aberto sem tratamento farmacêutico, os efeitos do viés de relatório não podem ser eliminados. Outra limitação relacionada é que os pacientes designados para o tratamento não farmacológico podem ter sido desapontados, aumentando as diferenças entre o placebo e o grupo controle sem tratamento, além de outros possíveis vieses.

Referências

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Pneumotoráx - Uma Contra-indicação Absoluta?

Considerações sobre Importantes Fatores de Risco como o Pneumotórax Espontâneo

O mergulho autônomo é uma atividade de lazer que apresenta risco potencial para a ocorrência de várias formas de doenças agudas. Riscos potenciais incluem trauma, hipotermia, toxicidade por gases, falta de ar por mau funcionamento de equipamentos ou planejamento de mergulho inadequado.

Habitualmente no mergulho autônomo podemos observar uma grande preocupação com a prevenção e o tratamento da doença descompressiva. No entanto, ela não lidera a lista de causas de acidentes fatais. Esta é liderada pelo afogamento, que é considerado a causa mais comum de morte entre mergulhadores, seguida pela embolia arterial por gás. Entretanto, há quem questione que afogamento seja a primeira causa de morte no mergulho, pois patologistas inexperientes em medicina do mergulho frequentemente classificam qualquer evento fatal que ocorra na água como afogamento. Imagina-se que o barotrauma pulmonar seguido de embolia gasosa arterial seja a mais frequente causa de morte no mergulho autônomo.

A lesão pulmonar e suas complicações devido ao barotrauma são um quadro potencialmente letal e pode se relacionar à prática inadequada do mergulho autônomo e a fatores de risco bem determinados. A embolia arterial por gás é uma complicação mais comum do barotrauma pulmonar, que é responsável por 30% das fatalidades no mergulho. O conhecimento da fisiopatologia do barotrauma pulmonar, as suas manifestações, as condições associadas, bem como as complicações, são importantes para um diagnóstico precoce e a rápida instituição do tratamento. O seu melhor conhecimento poderá fornecer as bases educacionais para os programas de ensino no mergulho e instituição de treinamentos específicos para que se possa evitá-lo.

ALGUNS DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Os dados históricos revelam que a embolia gasosa arterial é responsável por aproximadamente 10% de todos os casos de doença descompressiva. Ela passou dos 18% observados na década de 1980 para os 7 a 8% observados no final da década de 1990. A análise dos dados do Divers Alert Network (DAN) referentes aos acidentes de mergulho revela que em 2002 a embolia gasosa arterial teve sua incidência diminuída em relação a 2001, passando de 7 a 8% para 6,6% dos casos relatados de doença descompressiva. Provavelmente essa queda de percentual esteja relacionada ao ensino do mergulho com treinamento específico para subidas de emergência e à identificação de fatores de risco.

ENTENDENDO O BAROTRAUMA PULMONAR

Barotrauma é a consequência da compressão ou expansão, durante a descida ou subida respectivamente, de cavidades do nosso corpo que contêm ar. Estruturas de risco são ouvidos, seios da face, pulmões, intestinos. A pele e os olhos também estão sujeitos a barotrauma através da coleção de ar que pode ficar na interface entre ela e a roupa ou máscara de mergulho. O barotrauma pulmonar é um problema que geralmente ocorre no final do mergulho, no período de subida.

Os gases usados para a ventilação pulmonar durante o mergulho estão pressurizados nas vias aéreas na pressão ambiente. Gradiente de pressão significativo entre a fonte de gás e a árvore respiratória capaz de produzir dano não é gerado, pois, à medida que o mergulhador desce, a cada movimento ventilatório, há uma equalização. Se o mergulhador respira e ventila normalmente, o volume de gás que está aumentando, não provoca qualquer sobre-expansão da estrutura pulmonar. Cada movimento inspiratório promoverá uma equalização de pressão entre o ambiente e o espaço de conteúdo aéreo pulmonar, ou seja, normalmente as pressões intrapulmonares e ambientais se equilibram pela inspiração e expiração frequente.

No entanto, podem ocorrer situações em que essa equalização não ocorre. Estando o pulmão repleto de gás sob pressão, uma ascensão rápida pode fazer com que a pressão intrapulmonar aumente a níveis capazes de produzir dano pulmonar. Sobrepressão de 95 a 110 cm de água ou 70 a 80 mm de mercúrio já pode provocar dano aos pulmões.

O barotrauma pulmonar da subida é o mais frequente dos barotraumas pulmonares e pode ter consequências desastrosas. O mergulhador, usando qualquer mistura gasosa compatível com a respiração durante a ventilação na profundidade, enche seus pulmões com volumes similares àqueles da superfície. Numa manobra sem lesão, durante a subida, o volume de gás expande e o mergulhador deve exalar, permitindo que o ar escape. Se alguma coisa impede o fluxo de saída da mistura gasosa, todo o pulmão ou um segmento dele pode romper. Isso pode ocorrer, se o mergulhador adota uma ventilação irregular, dando grandes respiradas intermitentes, ou segura o ar enquanto se desloca à superfície. As situações mais comuns em que esse tipo de barotrauma ocorre, são quando o suprimento da mistura gasosa utilizada para a ventilação termina enquanto o mergulhador está no fundo ou quando há perda de controle de flutuação em que há uma subida descontrolada à superfície.

O maior risco de ocorrência de um barotrauma pulmonar é perto da superfície. Isso é fácil de entender, pois é aí que ocorrem as maiores variações de volume, ou seja, a taxa de expansão do volume da mistura gasosa é maior com a diminuição da pressão ambiente.

Um aumento de pressão intrapulmonar de 80 mm de mercúrio força ar nos capilares pulmonares. Considerando que 1 pé de água salgada (30,48 cm) é o equivalente a 23 mm de mercúrio de pressão, a subida sem exalar de menos de 4 pés de água salgada (1,22 m) com os pulmões cheios de ar pressurizado pode produzir dano pulmonar e embolia gasosa arterial. Uma ascensão de 100 (30,4m) para 96 pés (29,2 m) produz menos expansão de volume da mistura gasosa dentro do pulmão do que de 4 pés para a superfície. As maiores taxas de mudanças de volume de uma mistura gasosa ocorrem mais perto da superfície, o que impõe mais perigo.

As alterações estruturais que ocorrem no pulmão, são variadas e, dependendo do local onde ocorrem, podem provocar várias consequências. O ar, incapaz de sair através das vias aéreas e mantendo a pressão original que completou a capacidade pulmonar total, acaba rompendo estruturas. Inicialmente ele provoca um enfisema na intimidade da estrutura pulmonar, ou seja, o ar disseca o interstício do tecido de sustentação do pulmão.

Ele pode seguir lesando a estrutura do alvéolo, rompendo por contiguidade os capilares pulmonares, permitindo a entrada de ar na circulação, provocando embolia arterial gasosa. Algumas vezes, o ar, oriundo da ruptura alveolar, acaba dissecando a bainha de tecido de sustentação ao redor dos vasos sanguíneos e, seguindo pelo seu trajeto, provocando enfisema mediastinal. O mediastino é o espaço do meio do tórax, que contém todas as vísceras torácicas, exceto os pulmões.

Os pulmões estão dentro da membrana pleural no interior da cavidade torácica. A pleura acaba sendo a membrana serosa que recobre o pulmão e o interior da cavidade torácica. Um espaço potencial se cria entre as duas lâminas de pleura: a que recobre o pulmão (visceral) e a que recobre a cavidade torácica (parietal). Entrando ar nesse espaço, esse local, que era virtual, torna-se real. É o pneumatórax. Caso um alvéolo se rompa num barotrauma pulmonar e uma

solução de continuidade se forme para dentro do espaço pleural, ocorre o pneumatórax. Se o espaço se amplia, a expansão pulmonar fica reduzida e a ventilação comprometida.

O pneumotórax do barotrauma pulmonar é um pneumotórax fechado, pois o ar que vai ao espaço pleural, é originário de uma lesão interna. É o contrário do pneumotórax aberto decorrente de uma lesão externa, como, por exemplo, uma lesão perfurante imposta externamente ao tórax que trespasse a parede torácica e penetre até a cavidade torácica.

Quanto maior a abertura interna no pneumotórax fechado mais rápida é a progressão do pneumotórax. Se a lesão é pequena, ela pode se fechar e não aumentar o volume de ar no espaço pleural. Pneumotóraxes pequenos são reabsorvidos gradativamente.

Não havendo fechamento da lesão inicial, o ar vai continuar entrando no espaço pleural e um pneumotórax hipertensivo ocorrerá.

MANIFESTAÇÕES

As manifestações do barotrauma pulmonar são variadas. Elas podem ser decorrentes diretamente da própria desestruturação do órgão intratorácico ou das consequências dessas lesões. Manifestações provenientes dessas lesões podem ser a eliminação pela boca de sangue de origem pulmonar (hemoptise), falta de ar, desconforto respiratório e dor torácica.

Quando ar faz êmbolos no leito vascular cerebral, uma grande e variada possibilidade de manifestações neurológicas é possível. Elas são as mais comuns manifestações dos barotraumas pulmonares. As alterações neurológicas ocorrem em minutos após a subida à superfície e variam de pequenas alterações no comportamento a convulsões e perda de consciência. Os achados descritos são a perda de força ou paralisia de um lado do corpo, alterações da sensibilidade em extremidades, mudanças visuais, vertigem, cefaléia, desorientação, diminuição da pressão arterial, náusea, tontura, vários níveis de alteração da consciência, que variam de confusão mental, coma, a parada respiratória.

A experiência australiana documentada a partir de relatos de casos e de registros imediatos de 74 acidentes de mergulho revelou que, na maioria dos casos, as manifestações iniciais de embolia gasosa arterial foram decorrentes de dano grave no sistema nervosos central. Elas foram o estupor ou coma com ou sem convulsão seguidos de alterações motoras e de sensibilidade de extremidades.

Recompressão imediata pode salvar a vida do mergulhador. Entretanto, a dificuldade de reconhecer uma embolia gasosa arterial relacionada a um barotrauma pulmonar ou o seu diagnóstico ser postergado pelo fato de o mergulhador apenas apresentar sintomas sutis da sua ocorrência podem resultar em dano neurológico permanente. Entre 7 e 14% das vítimas de embolia gasosa arterial não sobrevivem.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Habitualmente o diagnóstico do barotrauma torácico e da embolia arterial gasosa secundária não é um problema porque eles fazem parte de um continuus iniciado pelo barotrauma pulmonar. O diagnóstico diferencial mais relevante é entre ele e a doença descompressiva.

Em relação à situação de mergulho associada ao barotrauma torácico e embolia arterial por gás, devemos saber se houve pânico ou manobras que levaram o mergulhador a segurar o ar na subida em qualquer profundidade. Havendo dano no sistema nervoso central, ele é preferentemente cerebral e com as manifestações pertinentes a essa localização. As principais são as citadas anteriormente. Além dasmanifestações neurológicas, há aquelas próprias do comprometimento pulmonar também já mencionadas.

Já na doença descompressiva, realizando-se um levantamento do que ocorreu durante o mergulho, geralmente é constatado que o mergulhador excedeu o tempo de fundo máximo permitido para determinada profundidade de acordo com o indicado nas tabelas de mergulho. Em relação às manifestações neurológicas, no caso da doença descompressiva, elas são geralmente decorrentes do comprometimento do sistema nervoso central na medula e se evidencia perda total ou parcial de sensibilidade ou motricidade das extremidades. Em 50% dos casos, as manifestações ocorrem na primeira hora após o mergulho e, em 90%, nas primeiras 6 horas.

CONDIÇÕES CLÍNICAS DE RISCO PARA O BAROTRAUMA PULMONAR

Fatores de risco para a ocorrência de barotrauma pulmonar são as anormalidades pulmonares morfológicas ou funcionais. Doenças pulmonares que causam um aumento do risco de se desenvolver um barotrauma, incluem qualquer uma que é capaz de produzir uma obstrução ao fluxo do ar ou mistura gasosa durante a ventilação pulmonar. Dentre elas, estão as que produzem cicatrizes pulmonares como o pneumatórax espontâneo, o pneumatórax traumático; as que são capazes de colecionar um grande volume de ar como as bolhas ou cistos pulmonares e, finalmente, as que produzem inflamação como a asma, a sarcoidose, a doença intersticial e o granuloma eosinofílico.

PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO

Algumas pessoas podem apresentar pneumotórax enquanto realizam atividades do dia-a-dia. Por isso é chamado de pneumotórax espontâneo. A maioria tem alguma alteração estrutural pulmonar para predispô-la a esse tipo de problema. Muitas vezes decorre de defeitos congênitos.

Pneumotórax espontâneo ocorre em jovens com boa saúde sem qualquer aviso e está associado a um grande risco de recorrência. Recorrências em grandes intervalos de tempo têm sido descritas. Em alguns casos excepcionais, pode surgir tardiamente na vida adulta.

Pacientes com história de pneumotórax espontâneo têm risco de colapso pulmonar e desenvolvimento do grave pneumotórax hipertensivo durante o mergulho, como foi colocado anteriormente. Mergulhadores que já apresentaram pneumotórax espontâneo, têm grande risco de ter pneumotórax ou embolia gasosa arterial.

Pneumotórax espontâneo prévio é uma contra-indicação ao mergulho autônomo a menos que seja tratado com cirurgia. Toracotomia aberta com abrasão pleural ou pleurectomia produzem os menores índices de recorrência (menos que 0,5%). Tratamento do pneumotórax espontâneo por vídeo-toracoscopia cirúrgica tem sido associado à taxa de recorrência de 5 a 10%. Ela tem sido considerada uma modalidade de tratamento inapropriada para quem quer continuar mergulhando após um pneumotórax espontâneo. Após a pleurectomia cirúrgica, aqueles que tiveram um pneumotórax espontâneo, devem apresentar teste de função pulmonar e tomografia computadorizada torácica normal para poderem retornar ao mergulho.

Pleurectomia oferece proteção contra o risco de pneumotórax, entretanto não há qualquer dado sobre risco continuado de pneumomediastino ou embolia gasosa arterial. Portanto, o portador desse tipo de lesão deve saber que o risco de barotrauma pulmonar no mergulho associado a outros tipos de complicação é muito grande, apesar da avaliação médica rigorosa.

O desenvolvimento de um pneumotórax espontâneo na profundidade é muito grave já que, durante a subida, o volume do gás numa cavidade fechada vai se expandir, criando tensão e deslocando estruturas. A evolução é igual à de um barotrauma complicado por pneumotórax em pulmão previamente hígido, como foi descrito anteriormente.

PNEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO

Uma lesão torácica pode ser resultado de uma cirurgia do tórax ou até mesmo do abdômen, de uma penetração por um instrumento perfurante como uma faca ou tiro e mesmo por uma fratura de costela num traumatismo torácico fechado. Nessas situações pode ocorrer um pneumotórax traumático. Se o tecido pulmonar subjacente e mesmo a pleura que recobre, apresentem uma cicatriz, há um risco aumentado de barotrauma pulmonar durante o mergulho. Esse tipo de lesão requer uma rigorosa avaliação antes do mergulho.

Pneumotórax traumático prévio pode não ser uma contra-indicação ao mergulho, se cicatrizado e associado a provas de função pulmonar normal, incluindo medida do fluxo expiratório em 25% da capacidade pulmonar total (Fluxo Expiratório Final 75%) e tomografia computadorizada torácica normal.

E AQUELES QUE TIVERAM UM BAROTRAUMA PRÉVIO SEM FATOR DE RISCO IDENTIFICADO ?

É o caso daquele mergulhador que teve um barotrauma pulmonar durante um mergulho sem um fator de risco identificado, mas com uma causa bem estabelecida como, por exemplo, a realização de uma subida rápida acidental. Esse mergulhador deve realizar uma avaliação clínica rigorosa. Essa avaliação deve incluir tomografia computadorizada de pulmão e espirometria detalhada em várias porções do fluxo expiratório para descartar qualquer doença pulmonar subjacente.

CONCLUSÃO SOBRE OS FATORES DE RISCO

Para obter respostas conclusivas sobre o risco de ter uma doença em particular e a capacidade de provocar um barotrauma pulmonar ainda se faz necessário o desenvolvimento de estudos experimentais com delineamentos de pesquisa apropriadamente elaborados.

Não há estudo clínico controlado disponível para permitir conclusões definitivas sobre o risco do mergulho autônomo em portadores de doença pulmonar. As recomendações atuais são baseadas no bom senso e eminferências de mecanismos fisiopatológicos na gênese do barotrauma e sem informação clínica definitiva.

PREVENÇÃO

Como foi dito, as primeiras observações de barotrauma pulmonar da subida foram realizadas em manobras de evasão de submarinos. Muitas foram fatais e suscitou-se um melhor entendimento da sua fisiopatologia.

A maior parte desse tipo de barotrauma decorre da atitude do mergulhador de segurar a respiração quando há a situação de subir rápida e descontroladamente. Portanto, deve-se instruir que, em manobras de subida do fundo, não se prenda o ar. O mesmo é válido para os mergulhadores em caso de subida rápida decorrente de falha de equipamento. Além disso, particularmente, no mergulho multinível devem ser orientados a respirar constante e pausadamente sem enchimento pulmonar da mistura gasosa até a capacidade pulmonar total. Portanto, o treinamento é importante instrumento para evitar o barotrauma pulmonar e suas complicações.

Candidatos a mergulhador autônomo com história passada de traumatismo torácico, episódios prévios de pneumatórax, cirurgia torácica e infecção intratorácica importante devem realizar exame de imagem para saber se estão aptos.

Na prevenção do barotrauma no mergulho, vale a máxima comumente usada por divemasters e instrutores de mergulho: "Relaxe e respire normalmente na subida." E, de preferência, com o colete equilibrador desinflado. Assim sendo, também diriam: "Colete equilibrador não é colete salva-vidas."

CONCLUSÕES

Os barotraumas, em geral, são alterações evitáveis e informar sobre seus fatores de risco é importante para a conscientização da dimensão do problema e fundamental para formar uma cultura de mergulho seguro.

A identificação dos fatores de risco para a ocorrência de barotrauma pulmonar é feita pela história e exame dos candidatos à prática do mergulho autônomo recreacional.

Infelizmente a avaliação médica por médico do mergulho não é uma prática habitual, o que faz com que se perca uma oportunidade de realizar uma boa medicina preventiva. Mesmo quando é realizada por médico treinado em medicina do mergulho, o assunto é controverso e requer um posicionamento crítico.

À medida que a prática atual do mergulho no que diz respeito às condições de saúde do mergulhador é baseada no consentimento informado e há uma certa liberalidade quanto a critérios para a prática da atividade, os riscos aumentam.

Há também questões éticas que devem ser consideradas principalmente em relação à pressão da indústria do mergulho para ter um número cada vez maior de praticantes. O médico que pratica uma ética de proteção em relação ao mergulhador, deve ter uma posição isenta, sem se sentir pressionado por paradigmas comerciais empresariais. O que se sabe, com toda a certeza, é que, em relação ao trauma e o mergulho, neste momento não há uma certeza de nada. Deve-se ter muito cuidado em relação à análise dos acidentes de mergulho e, conforme diz o Dr. Edmonds, é necessário ignorar o adágio estatístico de que ausência de evidência não é evidência de ausência de dano.

Exames laboratoriais de medida de fluxo ventilatório expiratório relacionados com a medida da capacidade pulmonar podem identificar indivíduos de alto risco de apresentar barotrauma pulmonar. Esses exames tornaram-se importantes ferramentas de triagem e um excelente investimento em termos de diagnóstico preventivo de complicações maiores. Entretanto, cabe ressaltar que são testes cujos parâmetros ainda não estão uniformizados e há muita discussão, em relação a sua aplicabilidade, mesmo entre os especialistas da área. Isso quer dizer que, mesmo consultando especialistas, pode haver diferenças de opinião e, consequentemente, divergências em relação a liberação ao mergulho.

O mergulho recreativo praticado dentro dos seus limites, com o uso dos equipamentos habituais, com treinamento adequado e sendo excluídas alterações relacionadas à saúde do praticante tem menor possibilidade de apresentar acidentes e complicações. Em termos de prevenção de acidentes graves, devemos praticar e educar iniciantes na atividade, investindo muito no treinamento para evitar o pânico e nas atitudes preventivas relacionadas à pratica do mergulho para evitar o barotrauma torácico. Muito cuidado deverá haver nas ocasiões de realizar batismos de mergulho e mesmo nas experiências de mergulhar em piscinas, principalmente em relação a turistas e crianças, pois são situações de risco para exposição aos barotraumas. Esses acidentes são as causas que lideram as estatísticas de acidentes fatais e, muitas vezes, não oferecem sequer a possibilidade do tratamento adequado.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Pneumotórax Espontâneo

Introdução

O pneumotórax é definido como a presença de ar no espaço pleural, tornando real uma cavidade que, em condições normais, é apenas virtual. Esse acúmulo de ar pode levar à compressão do pulmão, causando sintomas respiratórios de gravidade variável. O pneumotórax pode ser classificado em três grandes grupos:

• Pneumotórax Espontâneo (PE): não é causado por traumatismo e nem por outro fator precipitante óbvio. O PE primário acomete indivíduos sem doença pulmonar clinicamente identificável; já o PE secundário ocorre como complicação de alguma doença pulmonar (doença pulmonar obstrutiva crônica, DPOC; fibrose cística; pneumonia por Pneumocystis carinii).

• Pneumotórax Traumático (PT): causado por traumatismo penetrante ou contuso do tórax, podendo o ar atingir a cavidade pleural diretamente através da parede torácica, por perfuração da pleura parietal ou ruptura alveolar.

• Pneumotórax Iatrogênico (PI): representa uma complicação de procedimentos médicos invasivos, com finalidades diagnóstica e terapêutica (punção de acesso venoso central; durante toracocentese e biopsia pleural; barotrauma).

Nesse artigo, abordaremos apenas a abordagem do pneumotórax espontâneo.

Epidemiologia

Estima-se que, nos EUA, ocorram a cada ano mais de 20.000 novos casos de pneumotórax espontâneo (PE), gerando um custo que ultrapassa 130 milhões de dólares. Nos EUA, a incidência de PE primário (PEP) e secundário (PES) é bastante semelhante, mas quando se analisa a relação homem - mulher, observa-se uma incidência de PEP de 7,4 por 100.000 pessoas-ano para os homens, contra 1,2 por 100.000 pessoas-ano para as mulheres. Com relação ao PES, esses números são de 6,3 e 2,0, respectivamente, sendo o pico de incidência mais tardio (60-65 anos de idade).

As taxas de recorrência relatadas na literatura variam amplamente, de acordo com a duração do acompanhamento e o tratamento realizado, incluindo as intervenções com objetivo preventivo. Sabe-se, no entanto, que nos casos em que essas estratégias profiláticas não são empregadas, a recorrência ocorre normalmente nos primeiros seis meses. Em uma meta-análise que incluiu 11 estudos, observou-se uma taxa de recorrência média de 30%, em indivíduos com PEP não submetidos a medidas profiláticas. Nesse estudo, os fatores de risco para recorrência foram: diagnóstico de fibrose pulmonar; idade igual ou superior a 60 anos; relação altura-peso aumentada.

No contexto do PEP, a mortalidade relatada é bastante baixa, sendo de 0,09% para homens e de 0,06% para mulheres. No entanto, o PES costuma ser mais grave, já que a reserva pulmonar já está comprometida pela doença de base. Foi relatado que, em pacientes com DPOC, a mortalidade relativa é aumentada em 3,5 vezes na ocorrência de um PES.

Pneumotórax Espontâneo Primário

O PEP acomete, comumente, indivíduos do sexo masculino, longilíneos, com idade entre 10 e 30 anos. Raramente ocorre em pessoas com mais de 40 anos de idade. O tabagismo é um importante fator de risco, aumentando o mesmo em aproximadamente 20 vezes.

Na grande maioria desses pacientes, podem ser detectadas bolhas subpleurais. Em estudos com toracoscopia, essas bolhas foram encontradas em 76% a 100% dos pacientes que se apresentaram com PEP. Mesmo os indivíduos que não fumam apresentam bolhas subpleurais, com uma prevalência de aproximadamente 81%. O mecanismo de formação dessas bolhas não é completamente compreendido, mas acredita-se que seja devido à degradação das fibras elásticas, por células inflamatórias atraídas por componentes da fumaça do tabaco. Esse processo inflamatório levaria a uma obstrução de pequenas vias aéreas, com aumento da pressão intra-alveolar e extravasamento de ar para o interstício pulmonar. Esse ar deslocar-se-ia até o hilo pulmonar, causando um pneumomediastino, com aumento da pressão mediastinal e ruptura da pleura parietal. Com isso, ocorre um escape de ar para o interior da cavidade pleural.

Quando o PEP é grande, leva a uma diminuição da capacidade vital pulmonar e um aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio. A hipoxemia resulta de uma baixa relação ventilação-perfusão e do shunt que se forma. Hipercapnia não se desenvolve nesses pacientes, já que a função pulmonar basal é normal.

A apresentação clínica do PEP é bastante típica, iniciando-se mais frequentemente durante o repouso. Em quase todos os pacientes obtem-se um relato de dor torácica ipsilateral, do tipo pleurítica e de intensidade variável, e dispnéia. A duração dos sintomas não costuma ultrapassar 24 horas, mesmo se o pneumotórax não for resolvido. O exame físico pode ser normal, quando o pneumotórax é pequeno, embora a taquicardia seja comumente encontrada. Nos casos em que o pneumotórax é grande, há uma redução da expansibilidade torácica, hipertimpanismo à percussão, redução do frêmito tóraco-vocal e abolição dos sons respiratórios. A presença de taquicardia importante, hipotensão e/ou cianose leva à suspeita de pneumotórax hipertensivo.

O diagnóstico baseia-se na história clínica sugestiva, sendo confirmado pela radiografia simples de tórax. A imagem radiológica caracteriza-se pelo afastamento da linha pleural da parede torácica.

Pneumotórax Espontâneo Secundário

O PE secundário (PES) é um evento potencialmente fatal, já que os pacientes apresentam doença pulmonar subjacente e comprometimento da reserva cárdiopulmonar. As principais causas de PES são:

• Doença pulmonar obstrutiva crônica
• Fibrose cística
• Status asmaticus
• Pneumonia por P. carinii e pneumonias necrotizantes
• Sarcoidose
• Fibrose pulmonar idiopática
• Doenças do tecido conjuntivo: artrite reumatóide, espondilite anquilosante, polimiosite/dermatomiosite, síndrome de Marfan e de Ehlers-Danlos
• Cânceres: sarcomas, câncer de pulmão.
• Endometriose torácica

Vale ressaltar que o PES ocorre em aproximadamente 2% a 6% dos pacientes infectados pelo vírus HIV, sendo que em 80% desses casos existe associação com a pneumonia por P. carinii. Nesses pacientes, o PES relaciona-se a alta mortalidade. O pneumotórax relacionado às menstruações acomete mulheres com idade entre 30 e 40 anos, com história prévia de endometriose pélvica. Geralmente ocorre no pulmão direito, até 72 horas após o início do período menstrual. Essa condição é incomum, mas o diagnóstico precoce é importante, permitindo o início da terapia hormonal. Porém, como a taxa de recorrência é de até 50%, mesmo com o uso de hormonioterapia, a pleurodese é comumente recomendada.

A fisiopatologia do PES é semelhante à do PEP. O aumento da pressão intra-alveolar, acima da pressão intersticial, leva à ruptura dos alvéolos, com extravasamento de ar para o interstício. O ar move-se pelo interstício até atingir o hilo pulmonar, levando ao pneumomediastino, com elevação da pressão mediastinal e extravasamento de ar para a cavidade pleural, através da pleura parietal. Nos casos de pneumonia por P. carinii, o mecanismo seria de necrose pulmonar com extravasamento direto do ar para o espaço pleural.

Nos pacientes que se apresentam com PED, a dispnéia está sempre presente, podendo ser bastante grave. A dor torácica pleurítica também é comum. Além disso, complicações ameaçadoras à vida, como hipoxemia e hipotensão, podem também estar presentes. Ao contrário dos pacientes com PEP, os sintomas não se resolvem espontaneamente, e a hipercapnia é a regra, podendo chegar a níveis superiores a 50mmHg. O quadro geralmente é súbito, podendo ser mascarado por sintomas causados pela doença de base. Em pacientes portadores de DPOC, o PES deve sempre ser considerado quando há o indivíduo desenvolve um quadro de dispnéia inexplicada, principalmente se associada a dor torácica pleurítica unilateral. O diagnóstico é feito de maneira semelhante ao PEP, com emprego da radiografia de tórax. Caso permaneça dúvida quanto ao diagnóstico de certeza, pode-se realizar uma tomografia computadorizada de tórax.

Tratamento

O tratamento do PE apresenta dois objetivos: (1) eliminar a coleção aérea intrapleural; e (2) prevenir recorrências. Terapias como oxigênio suplementar, observação, aspiração simples e drenagem sem utilização de agente esclerosante não oferecem proteção contra recorrência. As medidas profiláticas incluem a drenagem torácica com pleurodese, intervenções cirúrgicas (toracotomia, videotoracoscopia). A abordagem do paciente baseia-se em características como: tamanho do pneumotórax; gravidade dos sintomas; presença de vazamento de ar; tipo do PE (PES ou PEP).

Antigamente, o tamanho do pneumotórax era o parâmetro mais importante na definição do tratamento. Atualmente, os consensos têm colocado maior ênfase no quadro clínico do paciente. Os consensos atuais não definem mais o tamanho do pneumotórax de acordo com porcentagem, e sim em medidas absolutas. O guideline do American College of Chest Physicians (ACCP) considera como pneumotórax pequeno aquele que apresenta um colapso inferior a 3cm, e o grande é aquele com colapso igual ou superior a esse valor. Já o consenso da British Thoracic Society (BTS) considera como ponto de corte o valor de 2cm.

O ACCP define como parâmetros de estabilidade clínica a presença de freqüência respiratória inferior a 24 irpm, uma freqüência cardíaca entre 60bpm e 120bpm, pressão arterial normal para o paciente, uma saturação arterial de oxigênio de pelo menos 90% em ar ambiente e a capacidade de expressar frases completas.

Oxigenioterapia Suplementar

Na vigência de um pneumotórax, ocorre redução da pressão arterial parcial de oxigênio, como resultado de alterações na relação ventilação-perfusão, formação de espaço morto e shunts. Com o aumento do volume de ar no espaço pleural, essas alterações evoluem com piora progressiva. Essas alterações fornecem subsídios para o uso de oxigenioterapia nesses pacientes. Além de melhorar a oxigenação arterial, a suplementação com oxigênio ajuda na reabsorção do ar aprisionado na cavidade pleural, pela criação de um gradiente de pressão gasosa entre os capilares e o espaço pleural. Esse gradiente aumenta a reabsorção principalmente do nitrogênio, mas também dos outros gases. O consenso da BTS recomenda a utilização de oxigenioterapia em alto fluxo, tendo-se cuidado nos pacientes com DPOC, os quais apresentam grande tendência à retenção de gás carbônico.

Observação

A conduta expectante é uma das opções terapêuticas, embora não oferece proteção contra recorrência. Essa conduta pode ser recomendada em pacientes selecionados, com PEP, já que a mortalidade associada é muito baixa. Tanto o consenso da ACCP quanto o da BTS recomendam essa conduta em pacientes com PEP pequeno que se apresentam com estabilidade clínica. A recomendação é de que se mantenha o paciente sob observação por um período de 3 a 6 horas, com alta caso a radiografia de controle não demonstre progressão. O paciente deve ser reavaliado dentro de no máximo 2 dias. Nos casos de PES, a observação reserva-se aos pacientes com coleção pequena de ar na cavidade pleural e com estabilidade clínica, de preferência em nível hospitalar.

Aspiração Simples

A drenagem da coleção de ar pode ser realizada de diversas maneiras, sendo uma delas a aspiração simples, geralmente realizada com cateter para uso endovenoso. Os trabalhos mostram uma taxa de sucesso entre 53% e 58%. De uma maneira geral, essa abordagem é mais bem sucedida no PEP (média de 75%) do que no PES (média de 37%).

De acordo com o guideline do ACCP, a aspiração simples está indicada aos pacientes com PEP que apresentaram progressão, durante o período de observação. Em contraste, a BTS recomenda a aspiração simples como a primeira linha de tratamento para todos os casos de PEP que necessitam de intervenção. No entanto, os próprios autores reconhecem as falhas dos estudos que os levaram a fazer essa recomendação, e orientam que, nos locais onde existem profissionais experientes e material disponível para a realização de aspiração com cateteres específicos, os quais podem ser deixados como drenos até que se confirme a re-expansão pulmonar, essa técnica é mais eficaz.

Nos casos de PES, o papel da aspiração simples é inferior, apresentando baixa taxa de sucesso. A BTS recomenda essa terapia somente a pacientes com pneumotórax pequeno, minimamente dispnéicos e com idade inferior a 50 anos.

Drenagem Pleural

O consenso da ACCP recomenda a colocação de dreno de tórax nos pacientes com PEP grande, independentemente da estabilidade clínica. Alguns dos pacientes estáveis e todos os pacientes que se encontram instáveis devem ser hospitalizados. O consenso da BTS permite a realização inicial da aspiração simples, reservando o dreno de tórax aos casos em que a abordagem inicial apresentar falha. Quanto aos pacientes com PES, o ACCP recomenda que os pacientes com pneumotórax pequeno e clinicamente estáveis, quando internados, podem ser observados ou submetidos a drenagem, dependendo da gravidade dos sintomas. Qualquer paciente instável ou com pneumotórax grande deve ser submetido a drenagem de tórax.

Com relação ao tamanho do dreno, os dois consensos recomendam o uso de drenos menores. Para os pacientes com PEP grande, clinicamente estáveis, o ACCP recomenda o uso de dreno entre 14F e 22F, ou menores. Nos casos de pneumotórax grande, em paciente instável, recomenda-se o uso de drenos maiores (24F a 28F), principalmente se existe a suspeita de grande fístula broncopleural. Nos pacientes com PES com risco de grande vazamento ou com necessidade de ventilação mecânica, recomendam-se também drenos maiores.

A remoção do dreno de tórax deve ser realizada após a resolução do vazamento de ar. São pré-requisitos uma radiografia de tórax demonstrando a re-expansão pulmonar e a ausência de evidências clínicas de vazamento de ar para a cavidade pleural. Os estudos não mostram diferenças na taxa de pneumotórax pós-retirada do dreno, quando o mesmo retirado ao final da inspiração ou da expiração. A presença de hemotórax, realização de toracotomia ou toracoscopia, doença pulmonar prévia e a duração da drenagem de tórax não afetam a taxa de recorrência do pneumotórax.

Prevenção da Recorrência

Os consensos da ACCP e da BTS recomendam o emprego de intervenções cirúrgicas para a prevenção de recorrência. O ACCP recomenda a realização de abordagem toracoscópica, como opção na prevenção de recorrência e correção de vazamento aéreo, em pacientes com PEP ou PES. Nos casos de PEP, recomenda-se a abrasão pleural limitada à metade superior do hemitórax afetado e a ressecção das bolhas. Nos pacientes com PES, os procedimentos recomendados são: ressecção cirúrgica das bolhas, acompanhada de pleurectomia parietal ou abrasão pleural parietal limitada à metade superior do hemitórax. O consenso da BTS alerta que a toracotomia com pleurectomia continua sendo o procedimento associado a menor taxa de recorrência, em casos de pneumotórax recorrente. Outras técnicas eficazes são: procedimentos minimamente invasivos; videotoracoscopia; abrasão pleural; pleurodese com talco. Parece existir uma pequena vantagem da pleurectomia, quando comparada à abrasão pleural.

A administração de agentes esclerosantes, através de dreno de tórax, é recomendada com terapia de segunda linha, em pacientes já submetidos a procedimentos cirúrgicos profiláticos. Além disso, está indicada também aos pacientes que recusam ou não toleram a abordagem cirúrgica. Os agentes preferidos são o talco e a doxiciclina.

Excetuando-se os pacientes com vazamento persistente, os quais necessitam de intervenção precoce, a grande maioria dos colaboradores, do consenso da ACCP, recomenda que o procedimento profilático deve ser feito após o segundo episódio de PEP. Quanto ao PES, a recomendação é que o procedimento seja realizado já após o primeiro episódio. O consenso da BTS utiliza os critérios clássicos de indicação de procedimento profilático, que incluem:

• Segundo episódio de pneumotórax ipsilateral
• Primeiro episódio de pneumotórax contra-lateral
• Pneumotórax bilateral

Ambos os consensos recomendam abordagem profilática precoce para os profissionais de risco aumentado para pneumotórax, como pilotos de aeronaves e mergulhadores. Os pacientes que apresentam um PES devem ser aconselhados a evitar viagens aéreas por um período de um ano, caso não seja realizada nenhuma intervenção cirúrgica. Após a ocorrência de PE, a prática de mergulho deve ser desencorajada permanentemente, a não ser que seja realizada pleurectomia.

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